Utilidad y dosis recomendada de digoxina en insuficiencia cardíaca
La digoxina puede considerarse en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento médico dirigido por guías, con una dosis diaria recomendada de 0,125-0,25 mg para disminuir las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, aunque no reduce la mortalidad (recomendación clase IIb, nivel de evidencia B-R). 1
Indicaciones
La digoxina tiene utilidad principalmente en:
- Pacientes con ICFEr sintomática (NYHA clase II-IV) a pesar de tratamiento óptimo con diuréticos, IECA/ARA-II, betabloqueantes y antagonistas de aldosterona 1, 2
- Control de la frecuencia ventricular en pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca 1, 3
Dosificación
Dosis de mantenimiento:
- Dosis habitual: 0,125-0,25 mg/día 1, 2
- Dosis en ancianos (>70 años): 0,0625-0,125 mg/día 1
- Dosis en insuficiencia renal:
- eGFR 45-59 mL/min: 0,125 mg/día
- eGFR 30-44 mL/min: 0,125 mg/día o días alternos
- eGFR <30 mL/min: 0,0625-0,125 mg días alternos 3
La dosis debe ajustarse según la función renal, edad y peso corporal magro del paciente 4. No es necesario administrar dosis de carga en el tratamiento crónico de la insuficiencia cardíaca 2.
Niveles séricos objetivo:
- El rango terapéutico tradicional era 0,8-2,0 ng/mL
- Estudios recientes sugieren que concentraciones séricas más bajas (0,5-0,9 ng/mL) pueden ser igual de eficaces y más seguras 5, 6
Beneficios clínicos
- Mejora los síntomas, la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio 2
- Reduce las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca 1, 5
- No reduce la mortalidad general, pero puede reducir la mortalidad por insuficiencia cardíaca 5
Monitorización
- No es necesaria la monitorización rutinaria de los niveles séricos de digoxina en la mayoría de los pacientes 2
- Se recomienda monitorizar la concentración sérica de digoxina, electrolitos y función renal al inicio del tratamiento, después de ajustes de dosis y periódicamente durante el tratamiento estable (al menos anualmente) 3
Precauciones y contraindicaciones
Contraindicaciones:
- Bradicardia
- Bloqueo AV de segundo y tercer grado
- Síndrome del seno enfermo
- Síndrome del seno carotídeo
- Síndrome de Wolff-Parkinson-White
- Hipopotasemia e hiperpotasemia 1, 3
Interacciones medicamentosas:
- Reducir la dosis de digoxina un 30-50% cuando se coadministra con verapamilo, claritromicina, eritromicina, itraconazol o amiodarona 3
- Reducir la dosis al menos un 50% cuando se coadministra con dronedarona 3
Toxicidad por digoxina
La toxicidad por digoxina puede manifestarse como arritmias cardíacas y se asocia comúnmente con niveles séricos >2 ng/mL, aunque puede ocurrir con niveles más bajos si coexisten hipopotasemia, hipomagnesemia o hipotiroidismo 3, 2.
En caso de toxicidad grave:
- Suspender la digoxina
- Corregir alteraciones electrolíticas
- Considerar fragmentos de anticuerpos específicos contra digoxina (digoxina-Fab) para toxicidad grave 3
Consideraciones especiales
En pacientes con fibrilación auricular y respuesta ventricular rápida, no se recomienda administrar dosis altas de digoxina (>0,25 mg/día) con el propósito de controlar la frecuencia. Cuando sea necesario, se debe lograr un control adicional de la frecuencia mediante la adición de terapia con betabloqueantes o amiodarona 2.
La investigación actual (estudio DECISION) está evaluando si dosis más bajas de digoxina (con niveles séricos objetivo de 0,5-0,9 ng/mL) podrían proporcionar beneficios con menor riesgo en pacientes con insuficiencia cardíaca con tratamiento contemporáneo 6.