Utilidad y dosis de espironolactona en insuficiencia cardiaca
La espironolactona está indicada en insuficiencia cardiaca avanzada (NYHA III-IV) con disfunción sistólica, con dosis inicial de 12,5-25 mg diarios y dosis objetivo de 50 mg diarios, siempre monitorizando la función renal y los niveles de potasio.
Indicaciones y beneficios
La espironolactona, un antagonista de los receptores de aldosterona, ha demostrado mejorar significativamente la supervivencia y reducir la morbilidad en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada. Las guías europeas recomiendan su uso en los siguientes casos:
- Pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda ≤35% 1
- Síntomas moderados a severos (clase funcional NYHA III-IV) 1
- Pacientes que ya reciben dosis óptimas de un betabloqueante y un IECA o ARA-II (pero no ambos) 1
Dosificación recomendada
Inicio del tratamiento:
- Verificar función renal y electrolitos séricos antes de iniciar 1
- Dosis inicial: 12,5-25 mg una vez al día 1
- En pacientes ancianos o con riesgo de hiperpotasemia, considerar iniciar con 12,5 mg 1
Monitorización y ajuste:
- Verificar función renal y electrolitos a la semana 1 y 4 después de iniciar el tratamiento 1
- Considerar aumento de dosis después de 4-8 semanas si no hay deterioro de la función renal ni hiperpotasemia 1
- Dosis objetivo basada en evidencia: 50 mg diarios 1
- Monitorizar función renal y electrolitos 1,2,3 y 6 meses después de alcanzar la dosis de mantenimiento, y cada 6 meses posteriormente 1
Precauciones y manejo de efectos adversos
Hiperpotasemia:
- Si el potasio aumenta a >5 mmol/L, reducir la dosis a la mitad (ej. 25 mg en días alternos) 1
- Si el potasio aumenta a ≥6,0 mmol/L, suspender inmediatamente la espironolactona 1
Deterioro de la función renal:
- Si la creatinina aumenta a >220 μmol/L (2,5 mg/dL), reducir la dosis a la mitad 1
- Si la creatinina aumenta a >310 μmol/L (3,5 mg/dL), suspender inmediatamente la espironolactona 1
Otros efectos adversos:
- Ginecomastia (10% de los pacientes masculinos) 1
- En caso de ginecomastia dolorosa, considerar eplerenona como alternativa 1, 2
Consideraciones especiales
- La espironolactona debe usarse solo en pacientes con función renal adecuada y potasio sérico normal 1
- Es fundamental suspender los suplementos de potasio al iniciar espironolactona 1
- Instruir a los pacientes para evitar alimentos con alto contenido de potasio 1
- Advertir a los pacientes que suspendan la espironolactona durante episodios de diarrea o cuando se interrumpa la terapia con diuréticos de asa 1
- Evitar la combinación triple de IECA, ARA-II y antagonista de aldosterona por el alto riesgo de hiperpotasemia 1
Diferencias con eplerenona
La eplerenona es un antagonista de aldosterona más selectivo con menor incidencia de efectos antiandrogénicos (ginecomastia) 2. La dosis inicial recomendada es de 25 mg diarios, con titulación hasta 50 mg diarios, preferiblemente dentro de las primeras 4 semanas 2.
A pesar de la evidencia de beneficio, estudios observacionales sugieren que la espironolactona está infrautilizada en la práctica clínica, con solo un 14% de los pacientes elegibles recibiendo esta terapia en algunos estudios 3.