Betabloqueadores Recomendados en Insuficiencia Cardíaca y sus Dosis
Los betabloqueadores recomendados para insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (≤40%) son bisoprolol, metoprolol succinato y carvedilol, los cuales deben titularse hasta alcanzar al menos el 50% de la dosis objetivo para reducir la mortalidad y morbilidad. 1
Betabloqueadores de Elección
Los tres betabloqueadores que han demostrado reducir la mortalidad en insuficiencia cardíaca son:
- Bisoprolol
- Metoprolol succinato (liberación controlada)
- Carvedilol
Estos fármacos han mostrado una reducción del 34-35% en la mortalidad por todas las causas en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica 2, 1.
Dosis Recomendadas y Esquema de Titulación
| Betabloqueador | Dosis inicial | Incrementos | Dosis objetivo | Período de titulación |
|---|---|---|---|---|
| Bisoprolol | 1,25 mg/día | 2,5; 3,75; 5; 7,5; 10 mg/día | 10 mg/día | Semanas-meses |
| Metoprolol succinato CR | 12,5-25 mg/día | Incrementos graduales | 200 mg/día | Semanas-meses |
| Carvedilol | 3,125 mg/2 veces al día | 6,25; 12,5; 25; 50 mg/2 veces al día | 25-50 mg/2 veces al día | Semanas-meses |
Principios de Administración
Inicio del tratamiento:
- Comenzar con dosis bajas
- Paciente debe estar estable y compensado
- Administrar después de optimizar el tratamiento con IECA/ARA II y diuréticos
Titulación:
- Incrementar la dosis cada 2 semanas si hay buena tolerancia
- Monitorizar frecuencia cardíaca, presión arterial y estado clínico
- El objetivo es alcanzar al menos el 50% de la dosis objetivo 1
Administración:
- Carvedilol debe tomarse con alimentos para reducir efectos ortostáticos 4
Consideraciones Especiales
Contraindicaciones:
- Asma bronquial
- Enfermedad bronquial severa
- Bradicardia sintomática o hipotensión
- Bloqueo cardíaco avanzado sin marcapasos
- Shock cardiogénico 1, 3
Pacientes que requieren atención especializada:
- Insuficiencia cardíaca severa (clase III/IV)
- Etiología desconocida
- Contraindicaciones relativas (bradicardia, hipotensión)
- Intolerancia a dosis bajas
- Uso previo con discontinuación por síntomas
- Sospecha de asma o enfermedad bronquial 1
Mecanismo de Acción y Beneficios
Los betabloqueadores actúan principalmente inhibiendo la estimulación crónica beta-1 que induce apoptosis/necrosis/inflamación miocárdica 2. Los beneficios incluyen:
- Reducción de la mortalidad total (34%)
- Disminución de muerte súbita cardíaca
- Reducción de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca
- Mejora de la clase funcional NYHA
- Normalización de la forma ventricular izquierda
- Mejora de la función ventricular izquierda 5, 6
Selección del Betabloqueador
La elección entre bisoprolol, metoprolol succinato y carvedilol puede basarse en características específicas del paciente:
- Pacientes con diabetes: Pueden beneficiarse de carvedilol por sus potenciales ventajas metabólicas 3
- Pacientes con EPOC: Los agentes cardioselectivos como bisoprolol o metoprolol succinato pueden ser preferibles 3
- Pacientes con enfermedad vascular periférica: Carvedilol puede ser beneficioso por sus propiedades alfa-bloqueantes 3
- Pacientes ancianos: Comenzar con dosis más bajas y titular más gradualmente 3
Advertencias y Precauciones
- Los efectos beneficiosos pueden tardar 2-3 meses en manifestarse
- La suspensión abrupta debe evitarse
- Si se requiere soporte inotrópico en pacientes descompensados, los inhibidores de fosfodiesterasa son preferibles 1
- Los betabloqueadores con actividad simpaticomimética intrínseca (xamoterol, bucindolol, nebivolol) tienen menor eficacia en insuficiencia cardíaca sistólica 2
La evidencia respalda firmemente el uso de estos tres betabloqueadores específicos en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, con un esquema de titulación gradual hasta alcanzar las dosis objetivo o la máxima dosis tolerada.