What is the treatment approach for a patient with recurrent autoimmune encephalitis due to GAD65 (Glutamic Acid Decarboxylase 65) antibodies presenting with psychosis, hallucinations, mood changes, and personality changes?

Trattamento della Ricaduta dell'Encefalite Autoimmune da GAD65

Il trattamento di prima linea per una ricaduta di encefalite autoimmune da GAD65 con sintomi psicotici deve includere immediatamente corticosteroidi ad alte dosi (metilprednisolone endovenoso 1g al giorno per 3-5 giorni) seguiti da immunoglobuline endovenose (IVIG) o plasmaferesi (PLEX). 1

Approccio Terapeutico Immediato

• Valutazione iniziale: Confermare la ricaduta con esami del liquido cerebrospinale (CSF) e risonanza magnetica cerebrale con contrasto per escludere altre cause dei sintomi psichiatrici
• Terapia di prima linea (da iniziare immediatamente):
  • Metilprednisolone endovenoso 1g/giorno per 3-5 giorni
  • Seguito da prednisone orale con riduzione graduale
  • Considerare la combinazione con IVIG (2g/kg divisi in 2-5 giorni) o PLEX (5-7 scambi in 10-14 giorni) 1

Escalation Terapeutica

Se non si osserva una risposta adeguata alla terapia di prima linea entro 2-4 settimane, è necessario passare rapidamente alla terapia di seconda linea:

• Rituximab: 375 mg/m² settimanalmente per 4 settimane o due dosi da 1000 mg a distanza di 2 settimane 1
• Ciclofosfamide: 600-1000 mg/m² (particolarmente utile nell'autoimmunità mediata da cellule) 1

È importante non ritardare l'escalation alla terapia di seconda linea poiché i ritardi sono associati a esiti peggiori 1.

Gestione dei Sintomi Psichiatrici

• Trattamento sintomatico con farmaci antipsicotici atipici per controllare psicosi e allucinazioni 2
• Monitorare attentamente l'efficacia e gli effetti collaterali
• I sintomi psichiatrici nell'encefalite autoimmune GAD65 possono includere:
  • Alterazioni dell'umore e della personalità
  • Psicosi e allucinazioni
  • Sintomi depressivi
  • Catatonia 3

Terapia di Mantenimento

Dopo il trattamento acuto, è necessaria una terapia di mantenimento:

• Riduzione graduale del prednisone orale
• IVIG mensile o metilprednisolone endovenoso mensile
• Per i pazienti che rispondono agli steroidi, considerare:
  • Micofenolato mofetile
  • Azatioprina 1, 4

Screening Oncologico

• Eseguire uno screening oncologico completo con TC torace, addome e pelvi con contrasto (o RM quando la TC è controindicata)
• Se negativo, considerare mammografia/RM mammaria, ecografia pelvica e/o FDG-PET total body in base alla presentazione clinica e ai fattori di rischio di cancro 1

Monitoraggio

• Valutare regolarmente la risposta clinica
• Monitorare la frequenza delle crisi epilettiche, se presenti
• Nei pazienti trattati con rituximab, controllare i potenziali effetti avversi e i livelli di cellule B CD19+ 1

Insidie da Evitare

• Ritardo diagnostico: L'encefalite autoimmune GAD65 può presentarsi principalmente con sintomi psichiatrici, portando a diagnosi errate di disturbi psichiatrici primari 5
• Sottovalutazione della gravità: Essere pronti a intensificare rapidamente la terapia nei casi gravi o in peggioramento 1
• Trascurare le cure di supporto: Affrontare adeguatamente le crisi epilettiche, la disautonomia e altre complicanze 1
• Interruzione prematura della terapia: Le ricadute sono spesso il risultato di un trattamento insufficiente o di un'interruzione rapida dell'immunoterapia 2

La prognosi è generalmente favorevole con un trattamento tempestivo e adeguato, con tassi di recupero fino all'81% riportati in alcuni studi 6.