What is the role of levosimendan (levosimendan) in patients with refractory heart failure and depressed left ventricular ejection fraction (LVEF) undergoing surgery?

Uso de Levosimendan en Paciente con Falla Cardíaca Refractaria con FEVI Deprimida que va para Cirugía

El levosimendan es recomendado para pacientes con falla cardíaca refractaria y FEVI deprimida que van a cirugía cardíaca, ya que reduce la mortalidad, disminuye la incidencia de síndrome de bajo gasto cardíaco postoperatorio y facilita el destete de la circulación extracorpórea. 1

Beneficios del Levosimendan en Cirugía Cardíaca

El levosimendan ofrece ventajas importantes en pacientes con disfunción ventricular izquierda severa que serán sometidos a cirugía cardíaca:

• Efectos cardioprotectores: Actúa como inoprotector, mejorando la función cardíaca sin aumentar significativamente el consumo de oxígeno miocárdico (MVO₂) 1
• Reducción de complicaciones postoperatorias: Disminuye la incidencia de fibrilación auricular postoperatoria, infarto de miocardio, disfunción renal aguda y arritmias ventriculares 1
• Mejora hemodinámica: Aumenta el gasto cardíaco y el índice cardíaco, mientras reduce la resistencia vascular pulmonar y la presión arterial pulmonar media 2

Protocolo de Administración

Administración Preoperatoria (Preferida)

• Dosis: Infusión de 0.1 μg/kg/min durante 24 horas, iniciada después de la inducción anestésica 1, 3
• Consideración de dosis de carga: Una dosis de carga de 10 μg/kg puede ser administrada, aunque estudios recientes sugieren que puede omitirse sin afectar la eficacia 4, 3

Administración Postoperatoria

• Indicada para el tratamiento del síndrome de bajo gasto cardíaco después de la cirugía 1
• Puede disminuir el tiempo hasta la extubación en comparación con milrinona 1

Selección de Pacientes

El levosimendan está especialmente indicado para pacientes con:

• FEVI severamente deprimida (<30-35%) 1, 3
• Hipertensión pulmonar severa (presión arterial pulmonar sistólica ≥60 mmHg) 2
• Alto riesgo de desarrollar síndrome de bajo gasto cardíaco postoperatorio 5
• Dificultad anticipada para el destete de la circulación extracorpórea 3

Monitorización Durante el Uso

• Evaluación hemodinámica continua mediante:

  • Ecocardiografía para valorar la función ventricular 5
  • Catéter de arteria pulmonar para monitorizar presiones pulmonares, especialmente en disfunción ventricular derecha 1, 5
  • Medición dinámica de parámetros hemodinámicos antes y después de retos de volumen 1

• Control de presión arterial por riesgo de hipotensión 6

• Monitorización de electrolitos, especialmente potasio y magnesio 5

Consideraciones Especiales

Ventajas sobre Otros Inotrópicos

• Menor aumento de la frecuencia cardíaca y menor probabilidad de arritmias en comparación con dobutamina 1
• Menor incidencia de infarto de miocardio postoperatorio (0% con levosimendan vs 40% con dobutamina) 1
• No aumenta significativamente el consumo de oxígeno miocárdico, a diferencia de las catecolaminas 1

Precauciones

• Monitorizar la presión arterial por riesgo de hipotensión 6
• Considerar la combinación con norepinefrina si se desarrolla vasoplegia 5
• Evaluar la volemia adecuadamente antes de iniciar el tratamiento 1, 5

Evidencia de Efectividad

Los estudios muestran resultados favorables con el uso de levosimendan en este contexto:

• Reducción de la mortalidad a 30 días (3.9% vs 12.8%) 3
• Menor incidencia de síndrome de bajo gasto cardíaco (7.1% vs 20.8%) 3
• Menor necesidad de otros inotrópicos (7.9% vs 58.4%), vasopresores (14.2% vs 45.6%) y balón de contrapulsación intraaórtico (6.3% vs 30.4%) 3
• Facilitación del destete de la circulación extracorpórea (2.4% vs 9.6% de destete complicado) 3

Sin embargo, es importante señalar que algunos estudios más recientes como el ensayo LICORN no encontraron diferencias significativas en el resultado compuesto de infusión prolongada de catecolaminas, uso de dispositivos de asistencia ventricular izquierda o terapia de reemplazo renal 6.

Algoritmo de Manejo

1. Evaluación preoperatoria:

   • Confirmar FEVI deprimida (<40%)
   • Evaluar presión arterial pulmonar
   • Optimizar terapia médica dirigida por guías

2. Inicio de levosimendan:

   • Comenzar después de la inducción anestésica
   • Infusión de 0.1 μg/kg/min durante 24 horas
   • Considerar omitir dosis de carga en pacientes normotensos

3. Monitorización intraoperatoria:

   • Parámetros hemodinámicos
   • Función ventricular por ecocardiografía
   • Presiones pulmonares

4. Manejo postoperatorio:

   • Evaluar necesidad de soporte inotrópico adicional
   • Monitorizar función renal
   • Vigilar aparición de arritmias

En conclusión, el levosimendan representa una opción terapéutica valiosa para pacientes con falla cardíaca refractaria y FEVI deprimida que serán sometidos a cirugía cardíaca, especialmente aquellos con alto riesgo de desarrollar síndrome de bajo gasto cardíaco postoperatorio.