Uso de Levosimendan en Paciente con Falla Cardíaca Crónica Refractaria con FEVI Deprimida para Colecistostomía
El levosimendan no está recomendado como tratamiento profiláctico en pacientes con falla cardíaca crónica y FEVI deprimida que van a someterse a cirugía no cardíaca como la colecistostomía, pero podría considerarse como estrategia terapéutica en casos seleccionados con dificultad para mantener la estabilidad hemodinámica durante el procedimiento. 1
Consideraciones Generales
El levosimendan es un inodilatador que aumenta la contractilidad miocárdica sin incrementar el consumo de oxígeno del miocardio, con propiedades antiinflamatorias, antioxidantes y cardioprotectoras 2. Sin embargo, la evidencia actual no respalda su uso profiláctico rutinario en cirugía no cardíaca.
Algoritmo de Manejo
Evaluación Preoperatoria
- Confirmar el grado de disfunción ventricular (FEVI ≤40%)
- Evaluar la estabilidad hemodinámica del paciente
- Optimizar el tratamiento médico dirigido por guías para la falla cardíaca
Indicaciones Potenciales para Levosimendan
- FEVI severamente deprimida (<30-35%)
- Alto riesgo de desarrollar síndrome de bajo gasto cardíaco postoperatorio
- Pacientes con dificultad para mantener estabilidad hemodinámica con terapia convencional
Contraindicaciones
- Uso profiláctico rutinario no está recomendado 1
- No se recomienda agregar levosimendan a otros inotrópicos o vasopresores en pacientes que requieren soporte hemodinámico 1
Manejo Perioperatorio
Monitorización Hemodinámica
- Monitorización continua mediante ecocardiografía para evaluar función ventricular
- Considerar catéter de arteria pulmonar para monitorizar presiones pulmonares
- Medición dinámica de parámetros hemodinámicos antes y después de desafíos de volumen
Dosificación si se Considera Necesario
- Infusión de 0.1 μg/kg/min durante 24 horas, sin dosis de carga 2
- Algunos estudios sugieren que dosis más bajas (1.25 mg) pueden ser efectivas y seguras 2
Monitorización Postoperatoria
- Vigilancia de la función renal
- Monitorización de electrolitos, especialmente potasio y magnesio
- Vigilancia de arritmias, particularmente fibrilación auricular
Evidencia y Controversias
Las guías de la EACTS/EACTA/EBCP de 2019 sobre bypass cardiopulmonar en cirugía cardíaca adulta 1 establecen claramente que:
- La infusión profiláctica de levosimendan para reducir eventos adversos y mortalidad no está recomendada (Clase III, Nivel A)
- El levosimendan como estrategia terapéutica en pacientes seleccionados con dificultad para mantener estabilidad hemodinámica puede considerarse (Clase IIb, Nivel C)
- No se recomienda agregar levosimendan a otros inotrópicos o vasopresores en pacientes que requieren soporte hemodinámico después de cirugía cardíaca (Clase III, Nivel B)
Sin embargo, algunos estudios han mostrado que el levosimendan puede ser beneficioso en pacientes con falla cardíaca avanzada y FEVI reducida 3, mejorando la función sistólica y diastólica, reduciendo la regurgitación mitral y modulando la activación neurohormonal 4.
Consideraciones Especiales para Colecistostomía
La colecistostomía es un procedimiento menos invasivo que una colecistectomía abierta, pero aún representa un estrés hemodinámico para pacientes con falla cardíaca avanzada. En este contexto:
- Los agentes inotrópicos y/o vasopresores convencionales siguen siendo el tratamiento de primera línea para la inestabilidad hemodinámica (Clase I, Nivel A) 1
- Los inhibidores de la fosfodiesterasa deberían considerarse para aumentar el éxito del manejo hemodinámico (Clase IIa, Nivel B) 1
- El levosimendan podría considerarse como terapia de rescate si las medidas convencionales fallan
Conclusión Clínica
En pacientes con falla cardíaca crónica refractaria y FEVI deprimida que van a someterse a colecistostomía, el enfoque debe priorizar la optimización del tratamiento médico estándar. El levosimendan no debe utilizarse profilácticamente, pero podría considerarse como terapia de rescate en casos seleccionados con inestabilidad hemodinámica persistente durante o después del procedimiento.