Formato para Presentación de Pacientes en UCI
La presentación de un paciente en la UCI debe seguir un formato estructurado e interdisciplinario que facilite la comunicación efectiva entre el equipo de atención, mejorando así la morbilidad, mortalidad y calidad de vida del paciente.
Estructura Básica de Presentación
1. Identificación y Datos Demográficos
- Nombre completo del paciente
- Edad y sexo
- Número de cama/habitación
- Tiempo de estancia en UCI
- Diagnóstico principal y comorbilidades relevantes
2. Motivo de Ingreso a UCI
- Presentación concisa del problema principal
- Breve resumen de la evolución hasta el ingreso
- Nivel de cuidado requerido (Nivel I, II o III según clasificación) 1
3. Estado Actual del Paciente
Signos Vitales y Parámetros Fisiológicos
- Tendencias de las últimas 24 horas (no solo valores actuales)
- Presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria
- Temperatura
- Saturación de oxígeno
- Presión venosa central (si aplica)
- Balance hídrico (entradas/salidas) y peso
Sistemas de Soporte Vital
- Ventilación: modo, parámetros, FiO2, PEEP, últimos gases arteriales
- Soporte hemodinámico: vasopresores/inotrópicos (tipo y dosis)
- Terapia de reemplazo renal: modalidad, parámetros, balance
- Otros dispositivos: ECMO, balón intraaórtico, etc.
4. Evaluación por Sistemas
- Neurológico: nivel de conciencia, sedación (escala RASS), dolor, delirium 1
- Respiratorio: examen físico, radiografías, mecánica ventilatoria
- Cardiovascular: ritmo cardíaco, perfusión, presiones de llenado
- Gastrointestinal: tolerancia a nutrición, función intestinal
- Renal: función, diuresis, electrolitos
- Infeccioso: focos, cultivos, antibióticos (inicio y duración)
- Hematológico: coagulación, transfusiones
- Endocrino/metabólico: glucemia, alteraciones electrolíticas
5. Resultados de Laboratorio y Estudios
- Destacar valores anormales y tendencias
- Comparar con valores previos
- Mencionar estudios de imagen pendientes o recientes
Elementos Críticos de la Presentación
6. Plan de Cuidados
- Problemas activos priorizados
- Metas de tratamiento para cada problema
- Intervenciones específicas planificadas
- Necesidad de interconsultas
7. Toma de Decisiones Compartida
- Discusión de objetivos de cuidado con el paciente/familia 1, 2
- Preferencias del paciente y valores culturales 1
- Directivas anticipadas o limitaciones terapéuticas
- Próxima reunión familiar programada
8. Plan de Transición
- Criterios para alta de UCI
- Necesidades anticipadas post-UCI
- Barreras potenciales para el alta
Consideraciones Especiales
Comunicación Interdisciplinaria
- Utilizar el enfoque SBAR (Situación, Antecedentes, Evaluación, Recomendación)
- Fomentar la participación de enfermería en la presentación 3
- Incorporar perspectivas de fisioterapia, nutrición y otros especialistas 1
- Utilizar lenguaje claro y evitar jerga excesiva
Manejo de Información
- Utilizar sistemas de información clínica cuando estén disponibles 4, 5
- Mantener la confidencialidad del paciente
- Documentar adecuadamente las decisiones tomadas durante la ronda
Puntos Clave para Mejorar la Efectividad
- Realizar rondas interdisciplinarias diarias con todos los miembros del equipo 1
- Utilizar listas de verificación para asegurar que se aborden todos los aspectos importantes
- Programar tiempo adecuado para discusiones complejas
- Establecer un ambiente que permita a todos los miembros del equipo expresar preocupaciones 3
- Considerar el uso de herramientas visuales (gráficos de tendencias, imágenes) para mejorar la comprensión
La implementación de este formato estructurado para la presentación de pacientes en UCI facilita la comunicación efectiva entre el equipo de atención, mejora la calidad del cuidado y potencialmente reduce errores médicos, lo que impacta positivamente en la morbilidad y mortalidad de los pacientes críticos.