Should a patient with sepsis and severe lactic acidosis on metformin undergo dialysis?

Dialyse pour un patient en sepsis avec lactatemie 7 sous metformine

Oui, un patient en sepsis avec une lactatemie à 7 mmol/L sous metformine devrait bénéficier d'une dialyse en urgence pour traiter l'acidose lactique associée à la metformine (MALA).

Physiopathologie et diagnostic

L'acidose lactique associée à la metformine (MALA) est une complication grave caractérisée par:

• Lactate sanguin élevé (>5 mmol/L)
• Acidose à trou anionique élevé
• Ratio lactate:pyruvate augmenté
• Taux plasmatiques de metformine généralement >5 mcg/mL 1

Dans le contexte d'un sepsis, on observe une situation particulièrement dangereuse:

• Le sepsis lui-même provoque une acidose lactique
• La metformine réduit la clairance hépatique du lactate
• L'insuffisance rénale aiguë liée au sepsis diminue l'élimination de la metformine
• Ces facteurs combinés créent un cercle vicieux d'acidose sévère

Indications de dialyse

La dialyse est fortement indiquée dans ce cas pour plusieurs raisons:

1. Lactate >5 mmol/L (ici 7 mmol/L)
2. Présence d'un sepsis (facteur aggravant)
3. Prise de metformine (médicament dialysable)

Les directives de prise en charge recommandent:

• L'hémodialyse immédiate pour corriger l'acidose et éliminer la metformine accumulée 1
• La metformine est dialysable avec une clairance pouvant atteindre 170 mL/min dans de bonnes conditions hémodynamiques 1

Modalités de traitement par épuration extra-rénale

Type de dialyse:

• Pour les patients hémodynamiquement instables (comme dans le sepsis): privilégier les thérapies continues (CRRT) pour faciliter la gestion de l'équilibre hydrique 2
• Pour les patients stables: l'hémodialyse intermittente est une alternative acceptable 2

Efficacité du traitement:

• La CRRT permet une diminution des taux de lactate à des niveaux quasi normaux en 7-19 heures dans la majorité des cas 3
• L'épuration extra-rénale corrige non seulement l'acidose mais élimine également la metformine, traitant ainsi la cause sous-jacente 4

Prise en charge complémentaire

En plus de la dialyse:

• Arrêt immédiat de la metformine 4
• Traitement du sepsis selon les recommandations habituelles:
  • Antibiothérapie à large spectre dans l'heure suivant la reconnaissance du sepsis 5
  • Remplissage vasculaire initial (30 mL/kg de cristalloïdes) 5
  • Vasopresseurs si nécessaire (noradrénaline en première intention) 5
  • Contrôle de la source infectieuse dès que possible 5

Points d'attention particuliers

• La mortalité de l'acidose lactique associée à la metformine peut atteindre 30-50% 6
• Les patients présentant une créatinine ≥256 μmol/L et un lactate ≥8,4 mmol/L ont une forte probabilité de MALA (sensibilité 85%, spécificité 95%) 6
• Le bicarbonate de sodium seul n'est pas recommandé pour traiter l'acidose lactique avec pH ≥7,15 2
• La reconnaissance précoce et l'initiation rapide de l'hémodialyse sont des étapes cruciales pour une récupération rapide 3

Conclusion

La dialyse est le traitement de choix pour un patient en sepsis avec lactatemie à 7 mmol/L sous metformine. La thérapie continue (CRRT) est particulièrement indiquée en cas d'instabilité hémodynamique liée au sepsis. L'initiation précoce de ce traitement est associée à une meilleure survie et devrait être mise en place sans délai.