Diagnóstico del compromiso de más de un tercio del hemisferio cerebral
El compromiso de más de un tercio del hemisferio cerebral se diagnostica principalmente mediante tomografía computarizada (TC) sin contraste, observando signos tempranos de isquemia como pérdida de diferenciación entre sustancia gris-blanca, hipodensidad o hipoatenuación, y borramiento de surcos o compresión de espacios de líquido cefalorraquídeo. 1
Signos radiológicos clave en TC sin contraste
- Pérdida de diferenciación córtico-subcortical: Especialmente visible en los márgenes laterales de la ínsula o en el núcleo lentiforme
- Borramiento de surcos: Indica edema cerebral temprano
- Efecto de masa: Compresión de ventrículos o desplazamiento de estructuras de línea media
- Signo de la arteria cerebral media hiperdensa: Indica trombo o émbolo en la primera porción de la arteria cerebral media
Estos signos pueden detectarse dentro de las primeras 6 horas del inicio de los síntomas en hasta el 82% de los pacientes con isquemia en el territorio de la arteria cerebral media 1.
Importancia clínica
La identificación del compromiso de más de un tercio del hemisferio cerebral tiene implicaciones críticas:
- Pronóstico: La presencia de estos signos se asocia con peores resultados clínicos 1
- Riesgo de transformación hemorrágica: Mayor riesgo tras tratamiento trombolítico 1
- Decisiones terapéuticas: Puede influir en la decisión de administrar terapia trombolítica o realizar craniectomía descompresiva
Precisión diagnóstica
La precisión del médico para reconocer de manera confiable y reproducible los cambios tempranos en la TC es variable. La precisión en la detección de áreas isquémicas que involucran más de un tercio del territorio de la arteria cerebral media es aproximadamente del 70% al 80% 1.
Sistemas de puntuación
El uso de sistemas de puntuación para cambios tempranos en la TC puede mejorar la identificación de la isquemia cerebral y proporcionar información pronóstica valiosa, aunque no están validados para resultados 1.
Consideraciones temporales
- La sensibilidad de la TC en los primeros 3 días después del accidente cerebrovascular isquémico sigue siendo muy alta (cerca del 100%)
- Después de 5 a 7 días, la tasa de TC negativa aumenta considerablemente 1
Técnicas de imagen avanzadas
- Resonancia magnética multimodal: La secuencia de difusión (DWI) permite la visualización de regiones isquémicas dentro de minutos del inicio de los síntomas 1
- Perfusión por resonancia magnética (PWI): Proporciona medidas relativas del estado hemodinámico cerebral 1
Advertencias importantes
- No retrasar el tratamiento: El tratamiento de emergencia del accidente cerebrovascular no debe retrasarse para obtener estudios de imagen multimodales (Clase III, Nivel de evidencia C) 1
- Priorizar tratamiento en ventana terapéutica: Las imágenes vasculares no deben retrasar el tratamiento de pacientes cuyos síntomas comenzaron hace <3 horas y que tienen un accidente cerebrovascular isquémico agudo (Clase III, Nivel de evidencia B) 1
- Limitaciones en trombolisis: Aunque los hallazgos de la TC inicial, incluida la presencia de cambios isquémicos que involucran más de un tercio de un hemisferio, no han sido predictores de respuestas al tratamiento con rtPA cuando el agente se administra dentro de la ventana de tratamiento de 3 horas 1
Conclusión
El diagnóstico del compromiso de más de un tercio del hemisferio cerebral se basa principalmente en la identificación de signos tempranos de isquemia en la TC sin contraste. Aunque la precisión diagnóstica puede ser variable, el reconocimiento oportuno de estos signos es crucial para la toma de decisiones terapéuticas y el pronóstico del paciente.