Manejo de la presión arterial y frecuencia cardiaca en ancianos con sangrado digestivo y miocardiopatía hipertrófica
En pacientes ancianos con sangrado digestivo y miocardiopatía hipertrófica, se recomienda mantener una presión arterial sistólica entre 130-150 mmHg y una frecuencia cardiaca <100 lpm para evitar la descompensación de la falla cardíaca. 1, 2
Objetivos de presión arterial
Recomendaciones generales:
- Presión arterial sistólica (PAS): 130-150 mmHg
- Presión arterial diastólica (PAD): 70-80 mmHg
- Evitar PAS <120 mmHg ya que puede provocar hipoperfusión y empeorar el sangrado 1
La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) recomiendan un objetivo de presión arterial más elevado para pacientes muy ancianos (≥80 años) de <150/90 mmHg 1. Sin embargo, en pacientes con miocardiopatía hipertrófica, es crucial evitar la hipotensión que podría exacerbar la obstrucción del tracto de salida ventricular.
Objetivos de frecuencia cardiaca
- Frecuencia cardíaca en reposo: <100 lpm 2
- Evaluar la adecuación del control de frecuencia durante el ejercicio 2
En pacientes con miocardiopatía hipertrófica, el control de la frecuencia cardíaca es fundamental para permitir un adecuado llenado diastólico y evitar el aumento de la obstrucción del tracto de salida.
Consideraciones específicas en sangrado digestivo
Monitorización:
- Evaluación continua de signos vitales
- Monitorización ECG en pacientes de alto riesgo 2
- Evaluación de hipotensión ortostática 1
- Corrección de coagulopatía si INR >1.5 o trombocitopenia <50,000/μL 2
Criterios de inestabilidad hemodinámica que requieren intervención:
- Disminución del hematocrito ≥6%
- Requerimiento transfusional >2 unidades de glóbulos rojos
- Sangrado activo continuo 2
Algoritmo de manejo
Evaluación inicial:
- Determinar estabilidad hemodinámica
- Evaluar signos de sangrado activo
- Revisar medicación actual (anticoagulantes, antiplaquetarios)
Resucitación inicial:
- Mantener PAS 130-150 mmHg
- Evitar sobrecarga de volumen que pueda empeorar la obstrucción
- Transfusión de hemoderivados según necesidad
Manejo farmacológico:
- Primera línea: Beta-bloqueadores para control de frecuencia cardíaca y reducción de obstrucción
- Segunda línea: Antagonistas de calcio no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem) si los beta-bloqueadores están contraindicados
- Evitar: Vasodilatadores, digoxina en pacientes con obstrucción del tracto de salida y FE normal 2
Monitorización continua:
- Presión arterial (sentado y de pie)
- Frecuencia cardíaca
- Signos de descompensación cardíaca
- Evidencia de sangrado continuo
Precauciones y consideraciones especiales
- La miocardiopatía hipertrófica se asocia con síndrome de von Willebrand adquirido, que puede empeorar el sangrado gastrointestinal 3
- Los pacientes ancianos tienen mayor riesgo de complicaciones durante procedimientos endoscópicos (0.24-4.9%) en comparación con pacientes jóvenes (0.03-0.13%) 2
- Los eventos cardiopulmonares representan más del 50% de las complicaciones asociadas con la endoscopia 2
- La administración de oxígeno suplementario debe considerarse obligatoria durante los procedimientos endoscópicos 2
Situaciones que requieren ajuste de objetivos
- Fragilidad extrema: Considerar objetivos de PAS más elevados (140-150 mmHg) 1
- Inestabilidad hemodinámica: Priorizar la estabilización con líquidos y hemoderivados antes de procedimientos invasivos
- Fibrilación auricular: Control de frecuencia con beta-bloqueadores o antagonistas de calcio no dihidropiridínicos 2
La clave del manejo exitoso es el equilibrio entre prevenir la hipotensión que podría empeorar el sangrado y evitar la hipertensión que aumentaría el riesgo de descompensación cardíaca en el contexto de la miocardiopatía hipertrófica.