Antagonización del apixabán en hemorragia digestiva alta
El andexanet alfa es el agente de reversión específico recomendado para antagonizar el apixabán en casos de hemorragia digestiva alta que amenaza la vida o no controlada. 1
Evaluación de la severidad del sangrado
- Determinar la gravedad del sangrado digestivo alto:
- Inestabilidad hemodinámica (hipotensión, taquicardia)
- Volumen de sangre perdida
- Necesidad de transfusión
- Compromiso respiratorio en caso de hematemesis abundante
Opciones de reversión del apixabán
1. Andexanet alfa (primera línea)
El andexanet alfa es un agente de reversión específico para inhibidores del factor Xa como el apixabán:
Dosificación:
Dosis baja: Bolo IV de 400 mg en 15 minutos seguido de infusión de 4 mg/min durante 120 minutos (480 mg totales) si:
- La última dosis de apixabán ≤5 mg fue tomada hace <8 horas o tiempo desconocido
- La última dosis de apixabán fue tomada hace ≥8 horas 1
Dosis alta: Bolo IV de 800 mg en 30 minutos seguido de infusión de 8 mg/min durante 120 minutos (960 mg totales) si:
- La última dosis de apixabán >5 mg fue tomada hace <8 horas o tiempo desconocido
- Dosis desconocida de apixabán tomada hace <8 horas 1
Eficacia: Reduce la actividad anti-factor Xa en un 92-94% y restaura la generación de trombina en el 100% de los pacientes dentro de los 2-5 minutos posteriores a la administración 2
Precauciones:
- Riesgo de eventos trombóticos (10-18% dentro de los 30 días) 1
- Monitorizar para detectar signos de trombosis
2. Concentrado de complejo protrombínico (CCP) (alternativa)
- Considerar cuando andexanet alfa no está disponible
- Dosis: 25-50 unidades/kg según nivel de anticoagulación 1
- Menor evidencia específica para reversión de apixabán
3. Medidas generales y de soporte
- Suspender inmediatamente el apixabán
- Carbón activado si la ingesta de apixabán fue en las últimas 2-4 horas
- Transfusión de glóbulos rojos con umbral restrictivo (hemoglobina <70 g/L) 1
- Corrección de coagulopatías adicionales
- Ácido tranexámico: puede considerarse como terapia adyuvante 3
Manejo endoscópico
- Realizar endoscopia digestiva alta urgente para identificar y tratar el sitio de sangrado
- Considerar terapias endoscópicas según la causa:
- Inyección de adrenalina
- Coagulación térmica
- Clips hemostáticos
- Ligadura con bandas (para várices)
Monitorización post-reversión
- Las pruebas comerciales de actividad anti-FXa no son adecuadas para medir la actividad después de administrar andexanet alfa 4
- Monitorizar clínicamente para detectar resangrado
- Vigilar signos de eventos trombóticos (aproximadamente 10% de riesgo) 1
Reinicio de la anticoagulación
- Considerar reiniciar la anticoagulación 7-14 días después de confirmar hemostasis 1
- Evaluar riesgo trombótico vs. riesgo de resangrado
- Considerar dosis reducida de apixabán al reiniciar o cambiar a otra estrategia antitrombótica
Consideraciones especiales
- El andexanet alfa tiene un efecto transitorio, pudiendo reaparecer concentraciones significativas de apixabán después de su administración 4
- La reversión debe considerarse para pacientes con sangrado mayor y nivel de apixabán >50 ng/mL 5
- Balancear la reversión contra los efectos protrombóticos potenciales, particularmente con andexanet alfa 5
El manejo de la hemorragia digestiva alta en pacientes con apixabán requiere una intervención rápida con el agente de reversión específico (andexanet alfa) cuando está disponible, junto con medidas de soporte y tratamiento endoscópico para lograr la hemostasia y minimizar la morbimortalidad.