Tratamiento Trombolítico en Accidentes Cerebrovasculares Isquémicos
Los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo deben recibir tratamiento trombolítico con alteplasa intravenosa (0,9 mg/kg, máximo 90 mg) dentro de las primeras 4,5 horas desde el inicio de los síntomas para mejorar los resultados funcionales. 1
Ventana terapéutica para trombólisis
- La ventana estándar para la administración de alteplasa IV es dentro de las 4,5 horas desde el inicio de los síntomas 1
- El beneficio del tratamiento es dependiente del tiempo: cuanto antes se administre, mayor será el beneficio 1, 2
- Existe evidencia de alta calidad que demuestra que la terapia trombolítica administrada dentro de las primeras 3 horas mejora significativamente los resultados funcionales 3
- La extensión de la ventana terapéutica hasta 4,5 horas también ha demostrado beneficios en ensayos clínicos como el ECASS III 4, 5
Criterios de selección de pacientes
La administración de alteplasa está contraindicada en los siguientes casos:
- Inicio de síntomas hace más de 4,5 horas
- Tiempo de inicio de síntomas desconocido
- Otro accidente cerebrovascular o traumatismo craneal grave en los 3 meses anteriores
- Cirugía mayor en los 14 días previos
- Antecedentes de hemorragia intracraneal
- Hemorragia gastrointestinal o genitourinaria en los 21 días previos 1
Manejo de la presión arterial
- La presión arterial objetivo debe ser ≤185/110 mmHg antes de iniciar la trombólisis IV
- Se deben administrar medicamentos antihipertensivos para mantener la PA por debajo de 180/105 mmHg durante y durante 24 horas después del tratamiento 1
Dosificación y administración
- La dosis para alteplasa IV es 0,9 mg/kg (máximo 90 mg)
- 10% se administra como bolo IV durante 1 minuto
- El 90% restante como infusión IV durante 60 minutos 1
Complicaciones y monitorización
- El principal riesgo del tratamiento trombolítico es la hemorragia intracraneal sintomática, con una tasa aproximada del 3% 2
- Se deben realizar evaluaciones neurológicas cada 15 minutos durante la infusión y durante 2 horas, luego cada 30 minutos durante las siguientes 6 horas, y cada hora hasta 24 horas después del tratamiento 1
Consideraciones especiales
Accidente cerebrovascular al despertar
Para pacientes que despiertan con síntomas de accidente cerebrovascular y fueron vistos por última vez bien hace más de 4,5 horas, existe evidencia de alta calidad para recomendar la trombólisis IV con alteplasa si presentan un desajuste DWI-FLAIR en la resonancia magnética 5
Oclusión de vasos grandes
- La alteplasa IV está indicada para pacientes con oclusión de vasos grandes dentro de las 6 horas desde el inicio de los síntomas
- En casos seleccionados mediante técnicas de imagen avanzadas, la ventana puede extenderse hasta 24 horas 1
Tratamiento antiagregante
- Se recomienda aspirina (160-300 mg) dentro de las 24-48 horas después del inicio del accidente cerebrovascular
- Para pacientes tratados con alteplasa IV, la aspirina debe retrasarse durante 24 horas 1
Errores comunes a evitar
- Retrasar el tratamiento: cada minuto cuenta y el tratamiento debe iniciarse inmediatamente después de la tomografía computarizada 1
- Usar anticoagulación de rutina: la anticoagulación urgente con heparina no está recomendada para el manejo rutinario y no mejora los resultados 1
- Sustituir la aspirina por la terapia de reperfusión aguda: la aspirina no es un sustituto de la alteplasa IV o la trombectomía mecánica en pacientes elegibles 1
Prevención de tromboembolismo venoso
- Se recomienda heparina subcutánea a dosis profiláctica (preferiblemente HBPM) para pacientes con accidente cerebrovascular inmóviles para prevenir la trombosis venosa profunda 1
- La movilización temprana y la hidratación adecuada deben fomentarse para todos los pacientes con accidente cerebrovascular agudo 1
La evidencia científica actual respalda firmemente el uso de terapia trombolítica en pacientes cuidadosamente seleccionados con accidente cerebrovascular isquémico agudo, con un beneficio claro en términos de resultados funcionales cuando se administra dentro de la ventana terapéutica recomendada.