What is the management of atrioventricular (AV) junctional bradycardia?

Manejo de la Bradicardia de la Unión AV

La bradicardia de la unión AV (ritmo juncional) debe tratarse con atropina intravenosa como primera línea cuando produce compromiso hemodinámico, seguido de marcapasos temporal si no hay respuesta adecuada. 1

Definición y Características

La bradicardia de la unión AV (ritmo juncional) es un ritmo cardíaco que se origina en el nodo AV o el haz de His debido a:

• Mecanismo: Automatismo anormal o actividad desencadenada en la región de la unión AV 1
• Características ECG:
  • Frecuencia cardíaca: 40-60 lpm (ritmo de escape juncional)
  • Complejo QRS estrecho (a menos que haya aberración)
  • Ondas P ausentes o retrógradas
  • Disociación AV a menudo presente 1, 2

Clasificación de Ritmos Juncionales

Tipo	Frecuencia (lpm)	Características
Ritmo de escape juncional	40-60	Mecanismo de protección cuando falla el nodo sinusal
Ritmo juncional no paroxístico	70-120	Asociado con toxicidad digitálica, infarto de miocardio, hipoxia
Taquicardia juncional focal	110-250	Menos común, puede requerir tratamiento más agresivo

Evaluación de la Bradicardia Juncional

1. Determinar estabilidad hemodinámica:

   • Presencia de hipotensión (PAS <90 mmHg)
   • Dolor torácico isquémico
   • Disnea
   • Síncope o alteración del estado mental 1, 3

2. Identificar causas subyacentes:

   • Infarto de miocardio (especialmente inferior)
   • Efectos de medicamentos (betabloqueantes, digoxina, calcioantagonistas)
   • Trastornos electrolíticos
   • Hipoxia 1

Tratamiento de la Bradicardia Juncional

Paciente con inestabilidad hemodinámica:

1. Primera línea: Atropina intravenosa

   • Dosis: 0,5-1 mg IV cada 3-5 minutos hasta 3 mg total
   • Mecanismo: Bloquea efectos parasimpáticos en el nodo AV 1, 4

2. Si no hay respuesta a atropina:

   • Marcapasos temporal transcutáneo o transvenoso 1
   • Agentes cronotrópicos positivos (epinefrina, vasopresina) 1

3. Considerar causas reversibles:

   • Corregir desequilibrios electrolíticos (especialmente hipopotasemia e hipomagnesemia) 1
   • Revascularización urgente si hay evidencia de isquemia miocárdica 1

Paciente estable hemodinámicamente:

1. Observación si la frecuencia es adecuada y no hay síntomas 1

2. Tratamiento farmacológico si es sintomático pero estable:

   • Betabloqueantes orales (primera línea para manejo a largo plazo) 1
   • Diltiazem, verapamilo o procainamida como alternativas 1

Consideraciones Especiales

1. Bloqueo AV asociado con infarto inferior:

   • Generalmente supra-hisiano
   • Suele resolverse espontáneamente o después de la reperfusión 1

2. Bloqueo AV asociado con infarto anterior:

   • Generalmente infra-hisiano
   • Mayor mortalidad debido a necrosis miocárdica extensa
   • Mayor probabilidad de requerir marcapasos permanente 1

3. Ritmo juncional no paroxístico (70-130 lpm):

   • Tratar la causa subyacente (toxicidad por digoxina, infarto de miocardio)
   • Los betabloqueantes, adenosina o verapamilo pueden terminar el ritmo acelerado 1

Indicaciones para Marcapasos Permanente

• Bradicardia sintomática persistente que no responde al tratamiento médico
• Bloqueo AV de alto grado con ritmo de escape inestable
• Desarrollo de bloqueo bifascicular o trifascicular 1

Errores Comunes a Evitar

1. No reconocer la bradicardia juncional como causa de síntomas (síncope, mareos, dolor torácico)
2. Tratar la bradicardia asintomática sin causa clara
3. No identificar causas reversibles (medicamentos, electrolitos)
4. Retrasar la colocación de marcapasos en pacientes con inestabilidad hemodinámica que no responden a atropina

La bradicardia de la unión AV puede ser un hallazgo benigno o un signo de patología grave. El manejo debe centrarse en la estabilidad hemodinámica del paciente y en tratar las causas subyacentes cuando sea posible.