Traitement de l'arthrite psoriasique
Le traitement de l'arthrite psoriasique doit suivre une approche par étapes, en commençant par les AINS pour les formes légères, progressant vers les DMARDs conventionnels, puis les agents biologiques pour les formes modérées à sévères qui ne répondent pas aux thérapies conventionnelles. 1
Caractéristiques de l'arthrite psoriasique
L'arthrite psoriasique est une maladie inflammatoire chronique hétérogène et potentiellement grave qui peut nécessiter un traitement multidisciplinaire. Elle se caractérise par:
- Arthrite périphérique (oligoarticulaire ou polyarticulaire)
- Atteinte axiale
- Enthésite
- Dactylite
- Manifestations cutanées (psoriasis)
- Atteinte unguéale
Diagnostic
Le diagnostic repose sur:
- Présence d'arthrite inflammatoire
- Antécédents personnels ou familiaux de psoriasis
- Présence de dactylite ou d'enthésite
- Atteinte axiale: deux des trois critères suivants 2:
- Douleur lombaire inflammatoire
- Limitation des mouvements de la colonne vertébrale
- Critères radiologiques (sacro-iliite, syndesmophytes, œdème médullaire à l'IRM)
Algorithme de traitement
1. Arthrite périphérique
Forme légère:
- Première ligne: AINS (niveau de preuve A) 2, 1
- Adjuvant: Injections locales de glucocorticoïdes 2, 1
- Éviter l'injection à travers les plaques de psoriasis
- Limiter la fréquence des injections dans la même articulation
Forme modérée à sévère avec facteurs de mauvais pronostic:
Échec aux DMARDs conventionnels:
Échec aux biologiques:
- Troisième ligne:
- Changer pour un autre biologique, y compris au sein de la même classe 2
- Inhibiteurs de JAK pour les patients ayant une réponse inadéquate à au moins un DMARD conventionnel et au moins un biologique 2, 1
- Inhibiteur de PDE4 pour les patients avec maladie légère et réponse inadéquate à au moins un DMARD conventionnel 2
2. Atteinte axiale
- Première ligne: AINS et physiothérapie 1
- Deuxième ligne: Anti-TNF pour l'atteinte axiale modérée à sévère 2, 1
- Si atteinte cutanée significative: Considérer un inhibiteur d'IL-17 2, 1
3. Enthésite
- Première ligne: AINS ou injections locales de glucocorticoïdes 2
- Deuxième ligne: Biologique en cas de réponse insuffisante 2
4. Dactylite
- Première ligne: AINS ou injections locales de glucocorticoïdes
- Deuxième ligne: DMARDs conventionnels ou biologiques si persistance 1
5. Atteinte cutanée
- Première ligne:
- Deuxième ligne: Anti-TNF ou inhibiteurs d'IL-17/IL-12/23 pour les manifestations cutanées et articulaires 1
Points importants à considérer
- Les corticostéroïdes systémiques ne sont généralement pas recommandés dans le traitement du psoriasis car la maladie cutanée peut s'aggraver pendant ou après la diminution progressive 1
- L'échec d'un DMARD est défini comme un traitement pendant >3 mois avec >2 mois à dose cible standard sans réponse adéquate 2, 1
- Les sels d'or, la chloroquine et l'hydroxychloroquine ne sont pas recommandés pour l'arthrite psoriasique 2, 1
- Les anti-TNF augmentent le risque d'infections graves et de malignités 4
- Surveiller régulièrement l'activité de la maladie à l'aide de mesures validées 1
- Dépister la tuberculose latente avant d'initier un traitement par anti-TNF 4
L'objectif principal du traitement est de maximiser la qualité de vie liée à la santé, en contrôlant les symptômes, en prévenant les dommages structurels et en normalisant la fonction et la participation sociale 2.