Evaluación y Manejo del Estado de Conciencia en Pacientes con Retraso Mental Severo
La evaluación del estado de conciencia alterado en pacientes con retraso mental severo requiere un enfoque sistemático que priorice la identificación de causas médicas reversibles antes de considerar intervenciones farmacológicas, con especial atención a la comunicación adaptada y la participación de cuidadores que conozcan bien al paciente.
Evaluación Inicial
Historia clínica y examen físico
- Obtener información colateral de cuidadores que conozcan bien al paciente es fundamental, ya que la comunicación directa puede ser limitada 1
- Evaluar cambios en:
- Emociones
- Pensamiento
- Estado físico
- Comportamiento/funcionamiento
- Nivel basal de funcionamiento del paciente 1
Consideraciones especiales
- Los déficits en lenguaje receptivo pueden estar enmascarados por habilidades verbales relativamente buenas 1
- La tendencia a minimizar o negar problemas existentes puede dificultar la evaluación 1
- Se requiere más tiempo y más investigaciones que para el paciente promedio 1
Estudios diagnósticos
- Neuroimagen: TC cerebral como estudio inicial cuando se sospecha patología intracraneal o déficit neurológico focal 1
- Considerar estudios complementarios según sospecha clínica:
- Radiografía de tórax (para neumonía)
- ECG (para isquemia miocárdica)
- EEG (para convulsiones)
- Punción lumbar (para infección del SNC) 1
Causas Frecuentes de Alteración del Estado de Conciencia
Causas médicas a descartar
- Dolor no tratado
- Retención urinaria
- Estreñimiento
- Infecciones (especialmente neumonía y del SNC)
- Trastornos metabólicos (hipoglucemia, hiperglucemia, hiponatremia)
- Hipoxia
- Evento cerebrovascular agudo o hemorragia intracraneal 1, 2
Comorbilidades frecuentes
- Convulsiones (más comunes en pacientes con retraso mental) 3
- Trastornos psiquiátricos (más prevalentes que en la población general) 4
- En pacientes con síndrome de Down: hepatitis B, síndrome de aspiración recurrente, leucemia e inestabilidad atlantoaxial 3
Manejo del Estado de Conciencia Alterado
Intervenciones no farmacológicas (primera línea)
- Proporcionar una rutina predecible (ejercicio, comidas y hora de acostarse deben ser rutinarios y puntuales) 1
- Explicar todos los procedimientos y actividades en lenguaje simple 1
- Simplificar todas las tareas; dividir tareas complejas en pasos 1
- Usar distracción y redirección de actividades para desviar al paciente de situaciones problemáticas 1
- Utilizar recordatorios visuales (calendarios, relojes, etiquetas) para orientación temporal 1
- Reducir el exceso de estimulación ambiental 1
Estrategia de las tres R
- Repetir: instrucciones o respuestas según sea necesario
- Reafirmar: proporcionar seguridad al paciente
- Redirigir: desviar la atención del paciente hacia otra actividad para evitar situaciones problemáticas 1
Intervenciones farmacológicas (cuando las no farmacológicas son insuficientes)
Antipsicóticos atípicos (como risperidona):
- Dosis inicial: 0,25 mg/día
- Dosis máxima: 2 mg/día
- Considerar discontinuación después de 4-6 meses de control conductual 2
Monitorización de efectos adversos:
- Hiperprolactinemia y disfunción sexual
- Riesgo de caídas
- Síntomas extrapiramidales (más frecuentes en ancianos)
- Aumento de peso, somnolencia 2
Evitar benzodiazepinas en pacientes con deterioro cognitivo debido al riesgo de disminución del rendimiento cognitivo 2
Consideraciones Especiales para Neuroimagen
La TC cerebral tiene un rendimiento diagnóstico del 9,8% en pacientes con alteración del estado mental 1
Factores asociados con hallazgos anormales en neuroimagen:
- Escala de Coma de Glasgow baja
- Signos de lateralización
- Presión arterial sistólica elevada
- Temperatura corporal baja 1
Adaptaciones para la realización de RM:
- Coordinar con el médico tratante y familiares
- Adaptar exámenes para tiempos de escaneo más cortos
- Disminuir el número de secuencias
- Usar secuencias que reduzcan el movimiento 1
Seguimiento y Apoyo Continuo
- Planificar visita de seguimiento para revisar resultados de estudios y evaluar respuesta a intervenciones 1
- Proporcionar orientación anticipada a los cuidadores sobre cambios esperados 1
- Identificar correctamente al tutor legal o responsable de la toma de decisiones 1
- Proporcionar educación y apoyo a familiares y cuidadores sobre intervenciones no farmacológicas y manejo de medicamentos 2
Prevención de Caídas y Seguridad del Paciente
Implementar estrategias de prevención de caídas:
- Evaluación de seguridad en el hogar
- Dispositivos de asistencia
- Terapia física para entrenamiento de equilibrio
- Asegurar hidratación adecuada
- Recomendar cambios posicionales lentos 2
Desarrollar planes de seguridad individualizados que incluyan:
- Apoyos personales
- Apoyos tecnológicos
- Modificaciones ambientales
- Revisión y actualización regular 2