What is the best approach to manage fatigue in a patient with stage IV lung cancer who is being treated with pembrolizumab and has a normal complete blood count (CBC)?

Manejo de la Fatiga en Paciente con Cáncer de Pulmón Estadio IV en Tratamiento con Pembrolizumab

El manejo óptimo de la fatiga en este paciente con cáncer de pulmón estadio IV en tratamiento con pembrolizumab debe incluir una evaluación integral de factores contribuyentes y la implementación de intervenciones no farmacológicas, priorizando la actividad física estructurada. 1

Evaluación Inicial

La fatiga es un síntoma común en pacientes con cáncer, especialmente en aquellos que reciben inmunoterapia como pembrolizumab. Dado que el hemograma es normal, debemos evaluar otros factores:

1. Evaluación de la severidad de la fatiga:

   • Utilizar escala numérica de 0-10 (0: sin fatiga; 10: fatiga extrema)
   • Fatiga leve (1-3): requiere educación
   • Fatiga moderada (4-6): requiere evaluación
   • Fatiga severa (7-10): requiere evaluación inmediata 1, 2

2. Evaluación de factores tratables:

   • Comorbilidades (disfunción cardíaca, endocrina, pulmonar, renal)
   • Efectos adversos inmunorrelacionados del pembrolizumab
   • Trastornos del sueño
   • Dolor
   • Distrés emocional
   • Estado nutricional
   • Nivel de actividad física 1

3. Evaluación de laboratorio adicional:

   • Panel metabólico completo
   • Función tiroidea (TSH)
   • Evaluación endocrinológica más amplia si hay síntomas sugestivos 1, 2

Intervenciones Terapéuticas

1. Actividad Física (Primera línea)

• Implementar un programa de ejercicio estructurado e individualizado:
  • Comenzar con actividades de baja intensidad
  • Aumentar gradualmente hasta 150 minutos de ejercicio aeróbico moderado semanal
  • Incluir 2-3 sesiones de entrenamiento de fuerza por semana 1, 2
• Los programas de caminata son generalmente seguros y pueden iniciarse después de consultar con el médico 1

2. Intervenciones Psicosociales

• Terapia cognitivo-conductual para reducir la fatiga
• Técnicas de reducción del estrés basadas en mindfulness
• Estrategias de conservación de energía:
  • Programar actividades durante períodos de mayor energía
  • Priorizar actividades esenciales
  • Delegar tareas no esenciales 1, 2

3. Intervenciones para el Sueño

• Implementar medidas de higiene del sueño:
  • Horario regular de sueño
  • Limitar siestas diurnas
  • Evitar cafeína y alcohol antes de dormir
  • Crear un ambiente cómodo para dormir 2

4. Intervenciones Nutricionales

• Optimizar la ingesta calórica
• Corregir desequilibrios electrolíticos
• Considerar consulta nutricional 2

5. Intervenciones Farmacológicas (para fatiga persistente)

• Considerar psicoestimulantes como metilfenidato para fatiga severa persistente
• Considerar corticosteroides como metilprednisolona para uso a corto plazo en cáncer avanzado 1

Consideraciones Especiales con Pembrolizumab

• Vigilar posibles efectos adversos inmunorrelacionados que pueden contribuir a la fatiga:
  • Hipotiroidismo
  • Miositis (debilidad muscular, dolor)
  • Síndrome miasténico de Lambert-Eaton 3, 4
• La fatiga es un efecto secundario común del pembrolizumab, reportado en estudios clínicos 5

Seguimiento

• Reevaluar regularmente los niveles de fatiga utilizando escalas estandarizadas
• Ajustar el plan de tratamiento según la respuesta
• Continuar el cribado de fatiga al menos anualmente 1, 2

Errores Comunes a Evitar

• Atribuir la fatiga únicamente al cáncer o al tratamiento sin una evaluación integral
• Pasar por alto factores psicológicos
• Considerar la fatiga como "normal" cuando impacta significativamente la calidad de vida
• Prescribir ejercicio sin una evaluación adecuada de condiciones subyacentes
• No reconocer los efectos secundarios de la medicación como posibles causas de fatiga 2