What is the recommended initial dose of norepinephrine in pediatric sepsis?

Dosis de Norepinefrina en Sepsis Pediátrica

La dosis inicial recomendada de norepinefrina en sepsis pediátrica es de 0.05-0.3 μg/kg/minuto, ajustando según la respuesta clínica del paciente. Esta dosis debe administrarse preferentemente por vía central, aunque en situaciones de emergencia puede iniciarse por vía periférica o intraósea mientras se obtiene acceso central 1.

Consideraciones para el uso de norepinefrina en sepsis pediátrica

Indicaciones y momento de inicio

• Iniciar vasopresores después de 40-60 mL/kg de resucitación con fluidos si el paciente continúa con evidencia de perfusión anormal 2
• La norepinefrina está indicada principalmente para el shock séptico "caliente" (vasodilatado) 1
• La administración temprana de norepinefrina puede mejorar el gasto cardíaco, la microcirculación y evitar la sobrecarga de líquidos 3

Vías de administración

• Preferentemente por vía venosa central
• En emergencias, puede administrarse por vía periférica o intraósea mientras se obtiene acceso central 2
• La administración periférica ha demostrado ser segura por períodos cortos (mediana de 3 horas) sin efectos adversos significativos 4

Ajuste de dosis

• Comenzar con 0.05 μg/kg/min y titular hasta lograr una presión arterial media adecuada para la edad 2, 1
• La dosis máxima puede llegar hasta 2.5 μg/kg/min según la gravedad del shock 4
• Monitorizar continuamente:
  • Presión arterial
  • Frecuencia cardíaca
  • Gasto urinario
  • Perfusión periférica
  • Índice de perfusión (PI) - valores <0.6 se asocian con peor pronóstico 5

Algoritmo de manejo vasopresor en sepsis pediátrica

1. Evaluación inicial del tipo de shock:

   • Shock frío con PA normal: Considerar epinefrina (0.05-0.3 μg/kg/min)
   • Shock frío con PA baja: Epinefrina, considerar añadir norepinefrina si persiste hipotensión
   • Shock caliente con PA baja: Norepinefrina (0.05-0.3 μg/kg/min) 1

2. Shock refractario a catecolaminas:

   • Considerar añadir vasopresina (0.0003-0.002 unidades/kg/min) 2, 1
   • No hay consenso sobre el umbral óptimo para iniciar vasopresina, debe decidirse según criterio clínico 2

3. Monitorización de la respuesta:

   • Objetivo: ScvO₂ >70%, índice cardíaco >3.3 y <6.0 L/min/m² 1
   • Evaluar perfusión periférica, llenado capilar ≤2 segundos, extremidades calientes 1
   • Monitorizar lactato sérico - su disminución indica mejoría de la perfusión 2

Precauciones y efectos adversos

• Vigilar la aparición de arritmias e hipertensión (efectos adversos reportados en niños) 4
• La hipertensión generalmente se resuelve con la reducción de la dosis 4
• Un índice de perfusión bajo (<0.6) asociado con dosis altas de norepinefrina se correlaciona con peor pronóstico 5
• Evitar dosis excesivamente altas que puedan comprometer la perfusión tisular

Comparación con otros vasopresores

• Se sugiere usar norepinefrina en lugar de dopamina en niños con shock séptico 2
• La epinefrina es preferible para el shock frío, mientras que la norepinefrina es mejor para el shock caliente 1
• No hay diferencias significativas entre fenilefrina y norepinefrina en términos de rendimiento cardiopulmonar, transporte de oxígeno y hemodinámica regional 6

La elección del vasopresor debe basarse en el tipo de shock (frío vs. caliente) y la respuesta hemodinámica del paciente. La monitorización continua es esencial para ajustar la dosis y evaluar la respuesta al tratamiento.