Tipos de abordaje de fractura de calcaneo
El abordaje quirúrgico más recomendado para fracturas de calcáneo desplazadas intraarticulares es la reducción abierta y fijación interna a través de un abordaje sinus tarsi, que puede extenderse a lo largo de la línea de utilidad lateral para casos que involucren la articulación calcaneocuboidea o dislocaciones de fractura calcánea. 1
Clasificación y evaluación inicial
La evaluación adecuada de las fracturas de calcáneo requiere:
- Radiografías de tres vistas (anteroposterior, lateral y mortise)
- Tomografía computarizada (TC) para fracturas complejas o cuando las radiografías no son concluyentes
- Clasificación según Sanders (tipos I-IV) para guiar el tratamiento
Opciones de abordaje quirúrgico
1. Abordaje lateral extendido
- Indicaciones: Fracturas desplazadas intraarticulares Sanders tipo II o III
- Ventajas: Permite visualización directa de la fractura, reducción de articulaciones subastragalina y calcaneocuboidea
- Técnica: Uso de placa de compresión con bloqueo (LCP) para fijación interna
- Resultados: Estudios muestran buenos resultados preliminares con este abordaje 2
- Complicaciones: Dehiscencia de herida (6.9%), necrosis de bordes (6.9%), infección superficial (6.9%) 2
2. Abordaje sinus tarsi (menos invasivo)
- Indicaciones: Mayoría de fracturas intraarticulares desplazadas
- Ventajas: Menor daño a tejidos blandos que el abordaje lateral extendido
- Técnica: Permite reconstrucción anatómica de la forma del calcáneo y superficies articulares 1
3. Abordaje medial
- Indicaciones: Alternativa para ciertos tipos de fracturas
- Técnica: Incisión de 5 cm posterior al paquete neurovascular, fijación con pin roscado único
- Resultados: 80.3% de casos exitosos con puntuación media de 94.7 en el sistema de la American Orthopaedic Foot & Ankle Society 3
- Tiempo de recuperación: Retorno al trabajo en promedio a los 4.9 meses 3
4. Fijación percutánea
- Indicaciones: Fracturas extraarticulares desplazadas y fracturas intraarticulares simples
- Ventajas: Mínimamente invasivo, menor riesgo de complicaciones de tejidos blandos
- Requisito: Control adecuado de la reducción articular 1
5. Abordaje endoscópico
- Indicaciones: Principalmente para no uniones sintomáticas del proceso anterior del calcáneo
- Ventajas: Permite examinar estructuras adyacentes y tratar lesiones concomitantes
- Técnica: Resección endoscópica del fragmento 4
Tratamiento conservador vs. quirúrgico
- El tratamiento conservador puede ser apropiado para fracturas no desplazadas o en pacientes con contraindicaciones para cirugía
- Estudios comparativos muestran que el tratamiento quirúrgico puede resultar en:
- Similar incidencia de dolor residual
- Mayor probabilidad de retorno al mismo trabajo
- Mayor probabilidad de usar el mismo calzado que antes de la lesión 5
Protocolo postoperatorio
- Rehabilitación pasiva generalmente comienza el primer día postoperatorio
- Soporte de peso completo no antes de 3 meses postoperatorios
- Seguimiento regular a las 6 semanas, 3,6 y 12 meses, y luego anualmente 2
Contraindicaciones para cirugía
- Edad mayor de 60 años
- Mala cooperación del paciente
- Hábito de fumar
- Enfermedad vascular periférica
- Infección cutánea 2
Consideraciones especiales
- Las fracturas tipo "tongue" del calcáneo pueden requerir atención más urgente 6
- El síndrome compartimental del pie es una complicación grave que requiere fasciotomía urgente
- En pacientes con trauma múltiple o fracturas abiertas de calcáneo, se recomienda estabilización temporal con fijador externo medial antes de la cirugía definitiva 2
Complicaciones y prevención de infecciones
- La terapia de presión negativa (NPWT) puede mitigar el riesgo de infección del sitio quirúrgico en fracturas cerradas 6
- Los antibióticos perioperatorios y postoperatorios son fundamentales para prevenir infecciones
- El momento adecuado de la cirugía es crucial para minimizar complicaciones, realizándola después de la resolución del edema 2