Abordaje Quirúrgico para Fracturas Intraarticulares Desplazadas de Calcáneo
El abordaje lateral extendido es el estándar de referencia actual para el tratamiento quirúrgico de fracturas intraarticulares desplazadas de calcáneo, permitiendo una reducción anatómica y fijación interna estable con buenos resultados funcionales en más de dos tercios de los pacientes 1.
Indicaciones para Cirugía
La decisión de tratamiento quirúrgico debe basarse en:
- Fracturas intraarticulares desplazadas (>3mm de desplazamiento)
- Compromiso articular >50% de la superficie
- Inestabilidad articular
- Angulación significativa (>10 grados)
- Malrotación
El tratamiento conservador con inmovilización está indicado para fracturas con menos del 50% de compromiso articular, articulación estable y desplazamiento mínimo 2.
Técnica Quirúrgica
Abordaje Lateral Extendido
- Permite excelente exposición de la pared lateral fracturada, la articulación subastragalina y calcaneocuboidea
- Respeta el suministro neurovascular al talón 1
- Técnica de cierre subcuticular en capa única asociada con baja tasa de complicaciones 3
Consideraciones Importantes
Evaluación radiográfica preoperatoria:
- Radiografías estándar (3 vistas)
- TC sin contraste para confirmar fractura y evaluar tamaño de fragmentos 2
Reducción anatómica:
- Restauración de la forma general del calcáneo
- Congruencia de la articulación subastragalina
- Control intraoperatorio de la reducción 1
Fijación interna estable:
- Sin transfijación articular
- Considerar el uso de rellenos óseos o sustitutos en casos selectivos 1
Complicaciones y Manejo
Las complicaciones de herida no pueden evitarse completamente a pesar del manejo meticuloso de tejidos blandos 1. Factores que influyen en las complicaciones:
- Experiencia del equipo quirúrgico: Existe una relación inversa entre la experiencia del cirujano y las complicaciones de la herida 3
- Uso de rellenos óseos: Asociado significativamente con mayor tasa de complicaciones 3
- Factores del paciente: Gravedad de la lesión, fracturas abiertas, fracturas bilaterales, índice de masa corporal alto y tabaquismo 1
La tasa de infección superficial es aproximadamente 4-11%, mientras que la infección profunda ocurre en aproximadamente 4-5% de los casos 3, 4.
Resultados y Pronóstico
- Resultados satisfactorios en aproximadamente 55-62% de los pacientes 4, 5
- Los pacientes sin compensación laboral y tratados quirúrgicamente muestran puntuaciones de satisfacción significativamente más altas 6
- Las mujeres tratadas quirúrgicamente obtienen puntuaciones significativamente más altas en escalas funcionales que las tratadas de forma no quirúrgica 6
Consideraciones Postoperatorias
- Movilización temprana después de fijación quirúrgica estable para resultados óptimos 2
- Programa de ejercicios domiciliarios dirigidos que incluyan ejercicios de movimiento activo para prevenir rigidez 2
- Limitar la duración de la inmovilización para reducir complicaciones 2
- Control regular de la cicatrización de la herida y la unión radiográfica 2
Alternativas Emergentes
Procedimientos percutáneos y menos invasivos han logrado reducir las tasas de complicaciones de la herida, aunque la reducción anatómica exacta sigue siendo un tema importante 1, 4. El abordaje lateral limitado trans-óseo es una alternativa mínimamente invasiva para fracturas intraarticulares de calcáneo 5.
La literatura reciente sugiere que las técnicas menos invasivas podrían superar al abordaje lateral extendido con respecto a las complicaciones de la herida 4, pero el abordaje lateral extendido sigue siendo un procedimiento seguro cuando es realizado por cirujanos experimentados.