What is the classification and treatment approach for Paley pseudoarthrosis?

Clasificación de Paley para Pseudoartrosis y Enfoque de Tratamiento

La clasificación de Paley para pseudoartrosis tibial congénita es menos utilizada que la clasificación de Crawford, pero el tratamiento combinado con fijación externa (Ilizarov) y fijación intramedular ofrece los mejores resultados para la pseudoartrosis congénita de tibia, con tasas de unión primaria del 84% y tasas de refractura significativamente menores (22,3%) 1.

Clasificación de Pseudoartrosis

Aunque la clasificación de Paley no es la más frecuentemente utilizada para pseudoartrosis congénita de tibia (PCT), existen varios sistemas de clasificación importantes:

Clasificación de Crawford (más utilizada):

• Tipo I: Arqueamiento anterolateral de la tibia con canal estrecho debido a aumento del grosor cortical
• Tipo II: Subdividido en:
  • IIA: Arqueamiento anterolateral con ensanchamiento del canal tibial y defecto de tubulación
  • IIB: Arqueamiento anterolateral con lesión quística, indicando fractura inminente o curación de fractura previa
  • IIC: Arqueamiento anterolateral con fractura franca y pseudoartrosis, con o sin cambio quístico 1

Enfoque de Tratamiento

Indicaciones para Cirugía:

• Pacientes mayores de 2 años con pseudoartrosis congénita de tibia 2
• Pseudoartrosis sintomática 1

Técnicas Quirúrgicas Recomendadas:

1. Técnica combinada (fijación externa + fijación intramedular):

   • Tasa de unión primaria: 84%
   • Tiempo medio de unión: 5.62 meses
   • Tasa de refractura: 22.3% 1, 2

2. Técnica de cross-union (fusión tibioperonea):

   • Tasa de unión primaria: 100%
   • Tiempo medio de unión: 4.5 meses
   • Tasa de refractura: 22.5% 2, 3
   • Incluye fijación interna, injerto óseo, infusión de ácido zoledrónico y proteína morfogenética ósea 2 3

Técnicas NO Recomendadas:

• Clavos intramedulares (IMR) solos:
  • Tasa de unión primaria: 69%
  • Tiempo medio de unión: 8.95 meses
  • Tasa de refractura: 85% 1, 2
• Clavos fijos (Rush)
• Placa de compresión bloqueada (LCP) sola 2

Componentes Esenciales del Tratamiento:

1. Escisión completa del sitio de pseudoartrosis
2. Injerto óseo autógeno suficiente
3. Fijación externa (método Ilizarov)
4. Fijación intramedular (IMR, TR, TENs o FDR) 1

Alternativas y Tratamientos Adyuvantes:

• Injerto fibular vascularizado (VFG):

  • Considerar como alternativa en casos de no-unión persistente
  • Tasa de éxito: 35.9%
  • Tasa de refractura: 45% 2

• Injerto perióstico:

  • La escisión completa del periostio enfermo y aplicación de injerto perióstico libre combinado con injerto óseo y enclavado intramedular de tibia y peroné con fijación Ilizarov puede mejorar las tasas de unión 4

• Tratamientos adyuvantes con evidencia limitada:

  • Proteínas morfogenéticas óseas (BMPs): no recomendado para uso rutinario
  • Bifosfonatos: opinión neutral entre expertos
  • Estimulación electromagnética: evidencia limitada 2

Seguimiento y Complicaciones

• Seguimiento a largo plazo: Crucial hasta la madurez esquelética, ya que pueden ocurrir refracturas hasta 18 años después de la fusión inicial 2

• Complicaciones comunes:

  • Refractura (22.3-85% dependiendo de la técnica)
  • No-unión
  • Discrepancias en la longitud de las extremidades
  • Rigidez del tobillo
  • Deformidad en valgo 2

Consideraciones Especiales

• La pseudoartrosis congénita de tibia es una de las afecciones ortopédicas más desafiantes con resultados históricamente pobres 5
• El objetivo principal del tratamiento debe ser lograr una extremidad inferior funcional libre de dolor, restaurando longitudes iguales de extremidades, perfil rotacional adecuado y alineación, mientras se previene la refractura hasta la consolidación esquelética 1
• La técnica de cross-union, aunque técnicamente exigente, ha cambiado radicalmente el pronóstico de esta enfermedad 3

El tratamiento de la pseudoartrosis congénita de tibia requiere un enfoque quirúrgico agresivo con técnicas combinadas para maximizar las posibilidades de unión y minimizar el riesgo de refractura.