How to manage metabolic acidosis with bicarbonate replacement in chronic kidney disease?

Manejo de la Acidosis Metabólica en Enfermedad Renal Crónica con pH 7.15 y HCO3 7.3

La administración de bicarbonato oral es urgentemente necesaria para corregir la acidosis metabólica severa (pH 7.15, HCO3 7.3 mmol/L) en este paciente con ERC, con el objetivo de alcanzar niveles séricos de bicarbonato por encima de 22 mmol/L para mejorar la histología ósea y reducir el catabolismo proteico. 1

Evaluación inicial

• Confirmar la acidosis metabólica con gases arteriales completos
• Calcular el anión gap para determinar si es una acidosis metabólica con anión gap aumentado o normal
• Evaluar signos vitales, estado mental, signos de deshidratación y evidencia de hipoperfusión tisular 2
• Solicitar panel metabólico completo, cetonas séricas, lactato sérico y osmolalidad sérica 2

Tratamiento inmediato

Para acidosis severa (pH 7.15, HCO3 7.3 mmol/L):

1. Bicarbonato intravenoso:

   • Indicado para acidosis metabólica severa (pH < 7.2) 2
   • Calcular déficit de bicarbonato: 0.5 × peso (kg) × (24 - HCO3 actual)
   • Administrar inicialmente 50% del déficit calculado en las primeras 24 horas
   • Monitorizar gases arteriales cada 2-4 horas para ajustar la terapia

2. Hidratación:

   • Solución salina isotónica a 15-20 mL/kg/hora inicialmente 2
   • Ajustar según estado de volumen y función renal

Transición a tratamiento oral

Una vez estabilizado el paciente:

1. Bicarbonato oral:

   • Dosis: 2-4 g/día (25-50 mEq/día) dividido en 2-3 dosis 2
   • Ajustar gradualmente para mantener bicarbonato sérico ≥ 22 mmol/L 1
   • Monitorizar electrolitos, especialmente potasio y sodio

2. Precauciones importantes:

   • Evitar sales de citrato en pacientes expuestos a aluminio 1
   • Vigilar sobrecarga de volumen y empeoramiento de hipertensión
   • Monitorizar calcio y fósforo séricos para evaluar impacto en metabolismo óseo

Seguimiento y monitorización

• Gases arteriales o venosos seriados para evaluar respuesta al tratamiento 2
• Monitorización mensual de bicarbonato sérico para ajustar dosis 2
• Evaluar función renal (creatinina, TFG) regularmente para detectar cambios
• Monitorizar electrolitos, especialmente potasio y sodio

Beneficios esperados del tratamiento

• Mejora de la histología ósea 1
• Reducción del catabolismo proteico 1
• Potencial enlentecimiento de la progresión de la ERC 3
• Estudios han demostrado que aumentar el bicarbonato sérico en 4-6.8 mEq/L se asocia con una reducción de aproximadamente 4 mL/min/1.73 m² en la tasa de disminución de la TFG durante 6-24 meses 3

Consideraciones dietéticas

• Considerar aumentar el consumo de frutas y verduras como fuente alternativa de álcali 1
• Un estudio pequeño mostró que el aumento de frutas y verduras fue tan efectivo como el bicarbonato de sodio para aumentar los niveles de bicarbonato plasmático, con la ventaja adicional de reducir la presión arterial sistólica y el peso corporal 1
• Limitar proteínas a 0.8 g/kg/día en pacientes con ERC no dialítica 2
• Restricción de sodio (<2,300 mg/día) 2

Puntos clave y advertencias

• La acidosis metabólica crónica contribuye a la osteodistrofia en pacientes con ERC 1
• Las fracturas óseas son una manifestación común de la acidosis metabólica crónica 1
• El tratamiento de la acidosis metabólica puede hacer más efectiva la terapia de la osteodistrofia 1
• Evitar niveles de bicarbonato sérico >26 mmol/L, ya que se han asociado con insuficiencia cardíaca y mortalidad 4

El manejo adecuado de la acidosis metabólica en este paciente con ERC es crucial para mejorar los resultados clínicos a corto y largo plazo, incluyendo la preservación de la función renal y la prevención de complicaciones óseas.