Dosis de Complejo Protrombínico para Pacientes en Tratamiento con Apixabán
Para pacientes en tratamiento con apixabán que requieren reversión urgente por hemorragia mayor, se debe administrar andexanet alfa como primera opción, y si no está disponible, utilizar complejo protrombínico (CCP) a dosis de 25-50 UI/kg según la gravedad del sangrado, independientemente del INR. 1
Opciones de Reversión para Apixabán
Primera línea: Andexanet Alfa
Dosis baja (400 mg IV en bolo seguido de infusión de 4 mg/min hasta 120 minutos [480 mg total]) cuando:
- La última dosis de apixabán fue tomada hace ≥8 horas
- La última dosis fue ≤5 mg tomada hace <8 horas
- Se desconoce el momento de la última dosis de ≤5 mg 1
Dosis alta (800 mg IV en bolo seguido de infusión de 8 mg/min hasta 120 minutos [960 mg total]) cuando:
- La última dosis de apixabán fue >5 mg tomada hace <8 horas
- Se desconoce la dosis o el momento de la última toma 1
Segunda línea: Complejo Protrombínico (cuando andexanet alfa no está disponible)
El CCP es una alternativa efectiva cuando no se dispone de andexanet alfa. La dosificación del CCP para pacientes en tratamiento con apixabán no debe basarse en el INR, ya que el apixabán puede elevar artificialmente el INR sin correlación directa con el efecto anticoagulante real 2.
Dosificación recomendada de CCP:
- Hemorragia no intracraneal mayor: 25-35 UI/kg o dosis fija de 1000 UI 1
- Hemorragia intracraneal: 35-50 UI/kg o dosis fija de 1500 UI 1
Consideraciones Importantes
Limitaciones del INR para Apixabán
- El INR no es un parámetro fiable para monitorizar la actividad anticoagulante de apixabán 2
- Se han reportado valores de INR extremadamente elevados (>20) en pacientes con apixabán sin correlación con el riesgo hemorrágico real 2
- Particularmente en pacientes con enfermedad renal terminal, el INR puede estar falsamente elevado por apixabán 2
Eficacia del CCP
- Estudios prospectivos han demostrado que el CCP tiene una eficacia hemostática "buena" en aproximadamente el 65-67% de los casos de hemorragia mayor asociada a inhibidores del factor Xa 3
- El CCP revierte rápidamente (en 10-60 minutos) el efecto anticoagulante, con normalización del potencial de trombina endógena 4, 5
Consideraciones de Seguridad
- Vigilar por eventos tromboembólicos tras la administración de agentes de reversión (riesgo aproximado del 8% con CCP) 3
- Considerar carbón activado si la ingesta de apixabán fue reciente (dentro de 2-4 horas) 1
Algoritmo de Manejo
Evaluar la gravedad del sangrado:
- Sangrado mayor con compromiso hemodinámico o intracraneal
- Sangrado mayor sin compromiso hemodinámico
- Sangrado menor
Determinar disponibilidad de agentes de reversión:
- Si andexanet alfa está disponible → usar como primera opción
- Si no está disponible → usar CCP
Dosificar según el tipo de sangrado:
- Hemorragia intracraneal: dosis más alta (35-50 UI/kg)
- Otra hemorragia mayor: dosis estándar (25-35 UI/kg)
Monitorizar la respuesta clínica (no basarse en el INR para evaluar la eficacia)
Vigilar complicaciones trombóticas tras la reversión
Es importante recordar que la dosificación individualizada del CCP basada en el peso del paciente y la gravedad del sangrado ha demostrado ser más efectiva que un enfoque de dosis estándar fija para todos los pacientes 6.