Tratamiento de la Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica (ABPA) en Pacientes sin Antecedentes de Asma
Enfoque Terapéutico
El tratamiento de la ABPA en pacientes sin antecedentes de asma debe seguir las mismas pautas que en pacientes asmáticos, pero con un pronóstico más favorable debido a un menor riesgo de exacerbaciones y mejor función pulmonar. 1
Diagnóstico en Ausencia de Asma
La ABPA sin asma representa aproximadamente el 7% de todos los casos de ABPA 1. Para el diagnóstico en estos pacientes se requiere:
- Demostración obligatoria de sensibilización a hongos (IgE específica para A. fumigatus)
- Niveles séricos de IgE total ≥500 UI/mL
- Al menos dos de los siguientes:
- IgG específica para hongos
- Eosinofilia periférica
- Hallazgos radiológicos sugestivos (bronquiectasias centrales) 2
Tratamiento de ABPA Aguda
Para pacientes con ABPA aguda (diagnóstico inicial o exacerbación), las guías de la Sociedad Internacional de Micología Humana y Animal (ISHAM) recomiendan:
Primera línea (opciones equivalentes):
Para exacerbaciones recurrentes:
- Combinación de prednisolona e itraconazol 2
Monitorización de la Respuesta al Tratamiento
La respuesta al tratamiento debe evaluarse después de 8-12 semanas mediante:
- Mejoría sintomática ≥50% (en escala Likert o escala visual analógica)
- Mejoría radiológica importante (reducción >50% de opacidades radiológicas) o
- Disminución de IgE sérica total de al menos 20% 2
Tratamiento de Mantenimiento
Los pacientes con ABPA sin asma tienen un menor riesgo de exacerbaciones (112 vs 242 por 1000 personas-año) 1, pero pueden requerir:
- Monitorización con IgE total sérica y pruebas de función pulmonar cada 3-6 meses durante el primer año y luego cada 6-12 meses 2
- En casos de ABPA dependiente de tratamiento:
Manejo de Bronquiectasias
La presencia de bronquiectasias es más frecuente en pacientes con ABPA sin asma (97,3% vs 83,2%) 1, por lo que se recomienda:
- Técnicas de limpieza de vías respiratorias
- Solución salina hipertónica nebulizada (3-7%, 4-5 mL) para reducir la viscosidad del esputo
- Administrar salbutamol nebulizado antes de la solución salina hipertónica para prevenir broncoespasmo
- Considerar azitromicina a largo plazo para exacerbaciones infecciosas frecuentes 2, 3
Consideraciones Especiales
Monitorización de Fármacos Antifúngicos
- Se recomienda monitorización terapéutica de fármacos mientras se usan azoles antifúngicos 2
- Niveles valle objetivo para itraconazol: ≥0,5 mg/L 3
- Vigilar interacciones medicamentosas, especialmente con estatinas y medicamentos que prolonguen el intervalo QTc 3
ABPA Avanzada
En pacientes con bronquiectasias extensas (≥10 segmentos) debido a ABPA y:
- Cor pulmonale o
- Insuficiencia respiratoria tipo 2 crónica
Se debe considerar:
- Oxigenoterapia a largo plazo si PaO₂ ≤55 mmHg en reposo
- Vacunación contra influenza y neumococo (preferiblemente antes de iniciar glucocorticoides)
- Evaluación para trasplante pulmonar según criterios de la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón 2
Errores Comunes a Evitar
- No reconocer la ABPA en pacientes sin asma, retrasando el diagnóstico y tratamiento
- Uso inapropiado de antifúngicos en pacientes asintomáticos
- Monitorización inadecuada de los niveles terapéuticos de fármacos
- No vigilar la hepatotoxicidad durante el tratamiento con azoles
- No reconocer la ABPA dependiente de tratamiento 3
La ABPA sin asma constituye un subconjunto distinto con mejor función pulmonar y menos exacerbaciones, pero requiere el mismo enfoque terapéutico riguroso para prevenir la progresión de las bronquiectasias 1.