Criterios de Falla Hepática Aguda
La falla hepática aguda se define por la presencia de tres elementos críticos: 1) inicio agudo con deterioro clínico rápido, 2) presencia de insuficiencia hepática definida por bilirrubina elevada y INR elevado en pacientes con enfermedad hepática crónica con o sin cirrosis, y 3) presencia de al menos una falla orgánica extrahepática (neurológica, circulatoria, respiratoria o renal). 1
Criterios diagnósticos principales
Parámetros de laboratorio esenciales:
- Coagulopatía: INR ≥1.5-2.5 1
- Bilirrubina elevada: Valores entre 5-12 mg/dL 1
- Enzimas hepáticas: AST/ALT elevadas (el grado de elevación varía según la etiología) 1
Encefalopatía hepática:
- Factor pronóstico clave con impacto significativo en la supervivencia
- Supervivencia sin trasplante: 52% en pacientes con encefalopatía grado 1-2 vs 33% en grado 3-4 1
- La encefalopatía grado 3-4 se asocia con edema cerebral e hipertensión intracraneal en 38-81% de los casos 1
Criterios pronósticos
Criterios del King's College Hospital:
Para falla hepática por paracetamol:
Para falla hepática no relacionada con paracetamol:
- Tiempo de protrombina >100 segundos, o
- Tres de los siguientes criterios:
- Edad <10 o >40 años
- Etiología: hepatitis no A, no B, o reacción idiosincrática a fármacos
- Duración de ictericia antes de encefalopatía >7 días
- Tiempo de protrombina >50 segundos
- Bilirrubina sérica >17 mg/dL 1
Criterios de Clichy-Villejuif:
Otros marcadores pronósticos:
- Amonio arterial >100-150 mmol/L (mayor riesgo de hipertensión intracraneal) 1
- Bilirrubina >140-200 mmol/L 1
- Puntuación MELD elevada 1
- Necesidad de vasopresores 1
Tratamiento de la falla hepática aguda
Medidas generales:
- Contacto inmediato con centro de trasplante hepático para pacientes con falla hepática aguda severa (PT <50%) 1
- Monitorización estrecha de la función hepática, renal, electrolitos y balance de fluidos 2
- Tratamiento temprano de la falla orgánica extrahepática 1
Manejo específico según etiología:
- Intoxicación por paracetamol: N-acetilcisteína IV (dosis de carga seguida de mantenimiento) 2
- Hepatitis viral: Tratamiento específico según el virus identificado 1
- Hepatitis autoinmune: Corticosteroides 1
- Enfermedad de Wilson: Quelantes de cobre 1
Manejo de complicaciones:
Encefalopatía hepática:
Hipertensión intracraneal:
- Elevación de la cabecera a 30 grados
- Intubación para protección de la vía aérea en encefalopatía grado 3-4
- Evitar estimulación que pueda aumentar la presión intracraneal 3
Inestabilidad hemodinámica:
- Reanimación con fluidos y vasopresores según sea necesario
- Evaluación de la función cardíaca 1
Trasplante hepático:
- Considerar en pacientes que cumplen criterios pronósticos desfavorables
- Supervivencia post-trasplante de 60-70% 4
- La identificación temprana de candidatos es crucial para mejorar los resultados 1
Consideraciones importantes
- La sensibilidad de los sistemas pronósticos actuales es limitada (50-60%), por lo que no se debe confiar exclusivamente en ellos para determinar la candidatura a trasplante 1
- La etiología de la falla hepática es un predictor significativo del resultado, con mejor pronóstico en casos por paracetamol, hepatitis A, hígado de shock o relacionados con el embarazo 1
- El monitoreo continuo y la reevaluación frecuente son esenciales debido a la naturaleza dinámica y rápidamente progresiva de esta condición 5
La transferencia temprana a un centro con experiencia en el manejo de falla hepática aguda y capacidad de trasplante hepático es fundamental para mejorar la supervivencia 1, 5.