When is continuous insulin infusion considered for patients with severe hypertriglyceridemia?

Chỉ định truyền insulin liên tục trong tăng triglycerid máu

Truyền insulin liên tục được chỉ định cho bệnh nhân tăng triglycerid máu nặng (≥1000 mg/dL) có nguy cơ viêm tụy cấp hoặc đã có viêm tụy cấp, đặc biệt khi kèm theo tăng đường huyết.

Ngưỡng triglycerid cần điều trị tích cực

• Tăng triglycerid máu nặng được định nghĩa khi nồng độ triglycerid ≥500 mg/dL, đặc biệt nguy hiểm khi ≥1000 mg/dL 1
• Nguy cơ viêm tụy cấp tăng đáng kể khi triglycerid >1000 mg/dL, với tỷ lệ viêm tụy cấp lên đến 14% ở nhóm bệnh nhân này 1
• Mức triglycerid gây viêm tụy cấp có thể khác nhau giữa các bệnh nhân, đặc biệt ở những người đã từng bị viêm tụy cấp trước đó 1

Cơ chế tác dụng của insulin trong tăng triglycerid máu

Insulin có tác dụng hạ triglycerid thông qua các cơ chế:

• Tăng hoạt động của enzyme lipoprotein lipase, giúp phân hủy chylomicron và VLDL
• Giảm sản xuất và tiết VLDL từ gan
• Giảm nồng độ acid béo tự do trong máu

Chỉ định cụ thể cho truyền insulin liên tục

Truyền insulin liên tục được chỉ định trong các trường hợp:

1. Tăng triglycerid máu nặng (≥1000 mg/dL) kèm theo:

   • Viêm tụy cấp do tăng triglycerid 2, 3
   • Nguy cơ cao viêm tụy cấp 4
   • Tăng đường huyết đồng thời 2

2. Tăng triglycerid máu từ 500-999 mg/dL trong trường hợp:

   • Tiền sử viêm tụy cấp do tăng triglycerid 1
   • Mức triglycerid ở ngưỡng cao của khoảng này (gần 1000 mg/dL) 1
   • Không đáp ứng với các biện pháp điều trị khác

3. Các tình huống đặc biệt:

   • Bệnh nhân COVID-19 nặng có tăng triglycerid máu nặng 5
   • Bệnh nhân đái tháo đường type 2 với tăng triglycerid máu nặng và tăng đường huyết 2

Phác đồ truyền insulin liên tục

Dựa trên các hướng dẫn và nghiên cứu hiện có, phác đồ truyền insulin liên tục như sau:

1. Chuẩn bị dung dịch insulin:

   • Nồng độ chuẩn 1 đơn vị/ml 1
   • Làm đầy dây truyền với 20 ml dung dịch trước khi bắt đầu truyền cho bệnh nhân 1

2. Liều lượng khởi đầu:

   • Liều trung bình: 0,05-0,1 đơn vị/kg/giờ 6, 4
   • Có thể bắt đầu với 0,1 đơn vị/kg/giờ (thường tương đương 5-7 đơn vị/giờ) 7
   • Một số trường hợp nặng có thể cần bolus ban đầu 0,15 đơn vị/kg, sau đó truyền liên tục 7

3. Theo dõi và điều chỉnh:

   • Theo dõi đường huyết mỗi giờ trong giai đoạn đầu 1, 7
   • Theo dõi nồng độ triglycerid mỗi 12-24 giờ
   • Theo dõi điện giải, đặc biệt là kali, mỗi 2-4 giờ 7
   • Điều chỉnh liều insulin để duy trì đường huyết 140-180 mg/dL 1, 7

4. Bù dịch và điện giải:

   • Truyền dịch tích cực với dung dịch NaCl 0,9% 7
   • Bổ sung kali khi cần thiết, thường 20-40 mEq/L trong dịch truyền 7
   • Lưu ý hạ kali máu xảy ra ở khoảng 29% bệnh nhân điều trị 6

Hiệu quả điều trị và thời gian đáp ứng

• Truyền insulin liên tục kết hợp với nhịn ăn có thể giảm triglycerid đến 87% trong 24 giờ 3
• Truyền insulin đơn thuần giảm khoảng 40% trong 24 giờ 3
• Thời gian trung bình để giảm triglycerid xuống dưới 1000 mg/dL là khoảng 45 giờ (1,8 ngày) 4
• Thời gian trung bình để giảm triglycerid xuống dưới 500 mg/dL là khoảng 75 giờ (3,1 ngày) 4

Chuyển từ truyền insulin sang insulin dưới da

Khi triglycerid đã giảm xuống mức an toàn (thường <500 mg/dL) và bệnh nhân ổn định:

1. Tính tổng liều insulin dựa trên lượng insulin truyền trung bình trong 12-24 giờ trước đó 1, 7
2. Chuyển sang phác đồ insulin nền-bolus (không dùng sliding scale đơn thuần) 7
3. Bắt đầu insulin dưới da 1-2 giờ trước khi ngừng truyền insulin tĩnh mạch 1, 7
4. Liều insulin dưới da thường bằng 60-80% tổng liều insulin truyền tĩnh mạch 1, 7

Lưu ý và biến chứng

• Hạ đường huyết xảy ra ở khoảng 9% bệnh nhân 6
• Hạ kali máu xảy ra ở khoảng 29% bệnh nhân 6
• Cần kết hợp với các biện pháp điều trị khác như chế độ ăn hạn chế chất béo (10-15% tổng năng lượng khi triglycerid ≥1000 mg/dL) 1
• Cần loại trừ và điều trị các nguyên nhân thứ phát gây tăng triglycerid như đái tháo đường không kiểm soát, rượu, thuốc...

Truyền insulin liên tục là phương pháp an toàn và hiệu quả để giảm nhanh triglycerid máu, giúp giảm nguy cơ viêm tụy cấp và các biến chứng liên quan.