What are the criteria for prescribing antibiotics in tonsillitis?

Criterios para dar antibiótico en amigdalitis

Los antibióticos en amigdalitis deben prescribirse solo cuando hay documentación de infección por estreptococo beta-hemolítico del grupo A (EBHGA), confirmada mediante cultivo faríngeo o prueba rápida de antígeno, y cuando el paciente cumple con los criterios de frecuencia de episodios: al menos 7 episodios en el último año, al menos 5 episodios por año durante 2 años, o al menos 3 episodios por año durante 3 años. 1

Criterios diagnósticos

Criterios de Centor

Para evaluar la probabilidad de faringitis estreptocócica, se utilizan los Criterios de Centor 2:

• Exudado tonsilar
• Adenopatía cervical anterior dolorosa
• Ausencia de tos
• Fiebre

Recomendaciones según la puntuación:

• 0-2 criterios: Baja probabilidad de EBHGA, no requiere pruebas ni antibióticos
• 3-4 criterios: Realizar prueba rápida de antígeno (RADT) y/o cultivo faríngeo 2

Criterios microbiológicos

• Se debe obtener una muestra de cultivo del fondo de la garganta antes de iniciar antibióticos
• El medio de cultivo preferido es agar sangre de oveja
• Los cultivos negativos a las 24 horas deben reincubarse por otras 24 horas
• Si se utiliza una prueba rápida de diagnóstico, los hallazgos deben confirmarse mediante cultivo 1

Criterios para iniciar antibióticos

1. Confirmación microbiológica: Presencia de EBHGA en cultivo faríngeo o prueba rápida positiva confirmada por cultivo 1

2. Criterios de frecuencia (cualquiera de los siguientes) 1:

   • Al menos 7 episodios en el último año
   • Al menos 5 episodios por año durante 2 años
   • Al menos 3 episodios por año durante 3 años

3. Documentación clínica para cada episodio de dolor de garganta con al menos uno de los siguientes 1:

   • Temperatura ≥38.3°C (101°F)
   • Adenopatía cervical
   • Exudado tonsilar
   • Prueba positiva para EBHGA

4. Factores modificadores que pueden favorecer la tonsilectomía 1:

   • Múltiples alergias/intolerancia a antibióticos
   • Síndrome PFAPA (fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis)
   • Historia de más de un absceso peritonsilar

Tratamiento antibiótico recomendado

Primera línea

• Penicilina o amoxicilina por 10 días 2
  • Amoxicilina: 50 mg/kg una vez al día (máximo 1000 mg) o 25 mg/kg dos veces al día (máximo 500 mg por dosis)

Alternativas para alérgicos a penicilina

• Cefalosporinas de primera generación (como cefalexina) 2
• Clindamicina: 300-450 mg vía oral tres veces al día por 10 días 2, 3
• Azitromicina: 12 mg/kg una vez al día (máximo 500 mg) por 5 días 2, 3, 4

Para episodios recurrentes o fallas de tratamiento

• Clindamicina, amoxicilina/clavulanato, o penicilina G benzatínica 2, 5

Consideraciones importantes

1. Aumento de fallas terapéuticas: La tasa de fracaso bacteriológico con penicilina ha aumentado del 2-10% en los años 70 hasta aproximadamente 30% en la actualidad 6

2. Causas de falla terapéutica 6, 5:

   • Falta de cumplimiento con el régimen de 10 días
   • Reexposición a familiares o compañeros infectados
   • Copatogenicidad con bacterias productoras de beta-lactamasas
   • Erradicación de la flora faríngea protectora normal
   • Tolerancia a la penicilina

3. Manejo de síntomas 2:

   • Ibuprofeno o paracetamol para alivio sintomático
   • Mantener hidratación adecuada
   • Gárgaras con agua salada tibia o agua fría

4. Prevención de la fiebre reumática: El objetivo principal del tratamiento antibiótico es prevenir la fiebre reumática aguda 3, 1

5. Contagiosidad: Los pacientes con faringitis por EBHGA se consideran no contagiosos después de 24 horas de terapia antibiótica efectiva 2

Es importante recordar que la penicilina sigue siendo el antibiótico de elección para la faringitis estreptocócica, pero en casos de fracaso terapéutico previo, otros antibióticos como cefalosporinas, clindamicina, macrólidos o amoxicilina-clavulanato pueden ser más efectivos 5.