What is the next step in managing dyspnea in COPD secondary to asthma in a patient on LAMA monotherapy?

Manejo de la disnea en EPID secundaria a AR, ya con monoterapia LAMA

Para un paciente con EPOC secundaria a asma que presenta disnea persistente a pesar de estar en monoterapia con LAMA, se recomienda cambiar a una terapia combinada de ICS/LABA como siguiente paso de tratamiento. 1

Fundamento de la recomendación

La evidencia actual muestra que para pacientes con EPOC que tienen asma concomitante, la terapia con ICS/LABA es preferible a la terapia dual LAMA/LABA debido a la necesidad de abordar el componente inflamatorio subyacente de la enfermedad.

Consideraciones específicas para EPOC con componente asmático

• La guía canadiense de 2023 establece una recomendación fuerte con certeza moderada de que la terapia combinada ICS/LABA es preferible a la terapia dual LAMA/LABA en individuos que tienen EPOC con asma concomitante 2
• El consenso japonés, GINA/GOLD y el Manual Australiano de Manejo del Asma recomiendan la terapia combinada LABA/ICS como tratamiento de primera línea para el síndrome de superposición asma-EPOC (ACOS), independientemente de la gravedad de la EPOC 1

Algoritmo de tratamiento para disnea persistente en EPOC con componente asmático

1. Paciente actual: EPOC secundaria a asma con disnea persistente en monoterapia LAMA
2. Siguiente paso: Cambiar a terapia combinada ICS/LABA
   • Esta combinación aborda tanto el componente broncoconstrictor como el inflamatorio
   • Nunca se debe usar LABA como monoterapia en pacientes con componente asmático debido al mayor riesgo de exacerbaciones graves 1
3. Si persisten los síntomas: Considerar terapia triple (LAMA/LABA/ICS)
   • La terapia triple ha demostrado mejorar significativamente la puntuación de disnea (diferencia media 0,33, IC 95% 0,18-0,48) 3
   • Reduce significativamente las exacerbaciones (ratio de tasa 0,73, IC 95% 0,64-0,83) 3

Consideraciones importantes

• Seguridad: El uso de ICS en pacientes con EPOC aumenta el riesgo de neumonía, por lo que estos pacientes deben ser monitorizados estrechamente 1
• Beneficio clínico: Aunque la terapia dual LAMA/LABA generalmente mejora la función pulmonar y reduce las tasas de neumonía en comparación con ICS/LABA en EPOC general 4, en pacientes con componente asmático el beneficio de controlar la inflamación con ICS supera estos riesgos
• Rehabilitación pulmonar: La mejor opción para aliviar la disnea y otros síntomas, así como para mejorar el estado de salud, es combinar la farmacoterapia óptima con rehabilitación pulmonar 2

Puntos clave para recordar

• Los pacientes con EPOC y asma concomitante requieren un enfoque de tratamiento diferente al de la EPOC pura
• El componente inflamatorio del asma hace que el ICS sea esencial en el régimen de tratamiento
• Si el paciente no responde adecuadamente a la terapia ICS/LABA, la escalada a terapia triple (LAMA/LABA/ICS) está respaldada por evidencia de alta calidad 2, 3
• Monitorizar estrechamente los efectos adversos, especialmente el riesgo de neumonía asociado con el uso de ICS

Este enfoque terapéutico prioriza el control de síntomas, la mejora de la calidad de vida y la reducción de la morbimortalidad en pacientes con EPOC secundaria a asma que no responden adecuadamente a la monoterapia con LAMA.