How is hyponatremia treated?

Tratamiento de la Hiponatremia

El tratamiento de la hiponatremia debe basarse en la clasificación del paciente según su estado de volumen (hipovolémico, euvolémico o hipervolémico) y la gravedad de los síntomas, con restricción de líquidos (1-1,5 L/día) como primera línea de tratamiento en la mayoría de los casos. 1

Clasificación y Diagnóstico

La hiponatremia se clasifica según:

• Tiempo de aparición:

  • Aguda (menos de 48 horas)
  • Crónica (más de 48 horas)

• Gravedad:

  • Leve: 126-135 mEq/L (generalmente asintomática)
  • Moderada: 120-125 mEq/L (náuseas, cefalea, confusión)
  • Grave: <120 mEq/L (riesgo de convulsiones, coma, paro respiratorio)

• Estado de volumen:

  • Hipovolémico: hipotensión ortostática, mucosas secas, taquicardia, sodio urinario <20 mEq/L
  • Euvolémico: signos vitales normales, sin edema, sodio urinario >20-40 mEq/L
  • Hipervolémico: edema, ascitis, PVY elevada, sodio urinario <20 mEq/L

Algoritmo de Tratamiento

1. Hiponatremia Grave Sintomática (emergencia médica)

• Administrar solución salina hipertónica al 3% para aumentar el sodio sérico 4-6 mEq/L en 1-2 horas 1, 2
• Después, reducir la velocidad de corrección para evitar el síndrome de desmielinización osmótica
• Monitorizar el sodio cada 2 horas inicialmente, luego cada 4 horas 1

2. Hiponatremia Hipovolémica

• Suspender diuréticos si corresponde 1
• Administrar solución salina isotónica para reponer el volumen 3
• Tratar la causa subyacente (pérdidas gastrointestinales, diuréticos, etc.)

3. Hiponatremia Euvolémica

• Restricción de líquidos (1-1,5 L/día) como primera línea 1, 4
• Para SIADH:
  • Si no responde a la restricción de líquidos (aproximadamente 50% de los casos) 4:
  • Urea oral como tratamiento de segunda línea efectivo y seguro 4
  • Tolvaptán (antagonista del receptor de vasopresina) comenzando con 15 mg una vez al día, para tratamiento a corto plazo (≤30 días) 1, 5

4. Hiponatremia Hipervolémica

• Restricción de líquidos a 1.000 mL/día para hiponatremia moderada 1
• Tratamiento de la causa subyacente (insuficiencia cardíaca, cirrosis, insuficiencia renal) 3
• Para pacientes con cirrosis y ascitis:
  • Iniciar con antagonista de aldosterona (espironolactona 100 mg/día)
  • Aumentar gradualmente hasta máximo 400 mg/día si es necesario
  • Combinación de antagonista de aldosterona más furosemida para ascitis recurrente 1

Límites de Corrección y Monitorización

• Límite máximo de corrección: 6 mmol/L en las primeras 6 horas 1
• Corrección total no debe exceder: 8 mmol/L en 24 horas 1
• Evitar aumentar el sodio sérico >10 mmol/L/día para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica 1
• Si se corrigen 6 mEq/L en las primeras 6 horas, limitar la corrección adicional a 2 mEq/L en las siguientes 18 horas 1

Consideraciones Especiales

• Hipotiroidismo: tratamiento primario con terapia de reemplazo hormonal tiroideo 1
• Síndrome cerebral perdedor de sal: resucitación agresiva con solución salina isotónica o hipertónica y considerar mineralocorticoides (fludrocortisona) 1
• Insuficiencia cardíaca: optimizar medicamentos para insuficiencia cardíaca, incluyendo IECA, betabloqueantes y antagonistas de receptores mineralocorticoides 1
• Tolvaptán: monitorizar para evitar corrección demasiado rápida e hipernatremia 5

Precauciones y Complicaciones

• La hiponatremia no tratada puede provocar complicaciones graves como convulsiones, coma y muerte, especialmente cuando los niveles de sodio sérico caen por debajo de 120 mEq/L 1
• La corrección rápida de la hiponatremia crónica puede provocar síndrome de desmielinización osmótica, una condición neurológica grave que puede resultar en parkinsonismo, cuadriparesia o incluso muerte 2
• Evitar restricción excesiva de líquidos en climas cálidos o de baja humedad, ya que puede predisponer a los pacientes a golpe de calor, especialmente aquellos con insuficiencia cardíaca avanzada 1