Manejo del Flutter Auricular en Paciente de 34 Años
La ablación por catéter del istmo cavotricuspídeo es el tratamiento de primera línea recomendado para un paciente de 34 años con flutter auricular, ya que ofrece una tasa de éxito superior al 90% y es preferible a la terapia farmacológica a largo plazo. 1
Evaluación inicial y manejo agudo
Control de frecuencia (si el paciente está hemodinámicamente estable)
Betabloqueantes IV (primera línea):
- Esmolol (500 mcg/kg IV, seguido de 60-200 mcg/kg/min)
- Metoprolol (2,5-5 mg IV en bolo, hasta 3 dosis)
Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos IV (primera línea):
- Diltiazem (0,25 mg/kg IV en bolo, seguido de 5-15 mg/h)
- Verapamilo (0,075-0,15 mg/kg IV)
Amiodarona IV (segunda línea):
- Considerar especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica cuando los betabloqueantes están contraindicados o son ineficaces 1
Cardioversión (si control de frecuencia inadecuado o paciente sintomático)
Cardioversión eléctrica:
- Requiere anticoagulación adecuada si la duración del flutter es ≥48 horas
- Altamente efectiva para restaurar el ritmo sinusal
Cardioversión farmacológica:
Manejo a largo plazo
Estrategia de control del ritmo
Ablación por catéter:
Terapia farmacológica antiarrítmica:
- Flecainide o propafenona: Solo en pacientes sin cardiopatía estructural 2, 3
- Amiodarona: Puede usarse en pacientes con disfunción ventricular izquierda, pero no se recomienda para control a largo plazo debido a su toxicidad potencial 1
- Sotalol: Opción para pacientes con función ventricular normal o levemente reducida
Estrategia de control de frecuencia
- Betabloqueantes orales (metoprolol, atenolol)
- Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos orales (diltiazem, verapamilo)
- Digoxina: No recomendada como monoterapia en pacientes activos, pero puede usarse en combinación con otros agentes 1, 5
Anticoagulación
- El flutter auricular conlleva un riesgo de accidente cerebrovascular similar a la fibrilación auricular 1
- Anticoagulación recomendada durante al menos 3 semanas antes y 4 semanas después de la cardioversión si la duración del flutter es ≥48 horas 1
- Anticoagulación a largo plazo basada en la puntuación CHA₂DS₂-VASc 1
Plan hospitalario
Evaluación inicial:
- Determinar la estabilidad hemodinámica
- Evaluar la duración del flutter auricular
- Identificar posibles causas subyacentes (enfermedad cardíaca estructural, hipertiroidismo, etc.)
- Realizar ecocardiograma para evaluar la función cardíaca y descartar trombos
Manejo agudo:
- Control de frecuencia con betabloqueantes o bloqueadores de canales de calcio IV
- Considerar cardioversión eléctrica si el paciente está sintomático o el control de frecuencia es inadecuado
Plan de alta:
- Referir para ablación por catéter como tratamiento definitivo
- Iniciar anticoagulación según evaluación de riesgo tromboembólico
- Prescribir medicamentos para control de frecuencia hasta la ablación
- Programar seguimiento con cardiología/electrofisiología
Consideraciones especiales
- Evitar flecainida o propafenona en pacientes con cardiopatía estructural o enfermedad coronaria 3
- Monitorizar estrechamente durante la terapia con fármacos IV para evaluar hipotensión o bradicardia 1
- Tener precaución con los agentes de clase IC (flecainida, propafenona) ya que pueden provocar conducción AV 1:1 con aumento paradójico de la frecuencia ventricular 2, 3
- Considerar la combinación con bloqueantes del nodo AV cuando se utilizan antiarrítmicos de clase I 3
En un paciente joven de 34 años con flutter auricular, la ablación por catéter representa la mejor opción de tratamiento con mayor probabilidad de éxito a largo plazo y menor riesgo de complicaciones en comparación con la terapia farmacológica prolongada.