What is the management for multiple foci hemorrhage?

Manejo de Hemorragia con Múltiples Focos

El manejo de hemorragia con múltiples focos requiere una activación inmediata del protocolo de transfusión masiva, manteniendo una estrategia de transfusión de alta proporción con al menos 1 unidad de plasma por cada 2 unidades de glóbulos rojos, aproximándose a una proporción 1:1:1 (glóbulos rojos:plasma:plaquetas) para mejorar la supervivencia. 1

Evaluación y Monitorización Inicial

• Evaluación clínica continua que incluya:
  • Signos vitales
  • Perfusión tisular
  • Gasto urinario
  • Respuesta a la transfusión
  • Pérdida de sangre en curso 1
• Panel inicial de coagulación:
  • Tiempo de protrombina (TP)
  • Tiempo parcial de tromboplastina activada (APTT)
  • Niveles de fibrinógeno
  • Recuento de plaquetas 1
• Repetir pruebas de coagulación cada 30-60 minutos durante el sangrado activo 1

Objetivos Terapéuticos Inmediatos

1. Control de la fuente de sangrado:

   • Intervención quirúrgica o radiológica urgente para controlar el sangrado 2

2. Reanimación hemostática:

   • Mantener recuento de plaquetas >75 × 10⁹/L en hemorragia masiva 1
   • Mantener niveles de fibrinógeno >1.5 g/L (>2.0 g/L en hemorragia posparto) 1, 2
   • Monitorizar TP/APTT (meta <1.5 veces lo normal) 1
   • Administrar plasma fresco congelado tempranamente en proporción 1:1 con glóbulos rojos hasta disponer de resultados de coagulación 2

3. Prevención de la tríada letal:

   • Evitar hipotermia
   • Corregir acidemia
   • Tratar la coagulopatía 2

Productos Sanguíneos y Agentes Hemostáticos

• Transfusión de plaquetas:

  • Indicada para trombocitopenia severa (<35 × 10⁹/L) con sangrado activo 1
  • Meta: >75 × 10⁹/L en hemorragia masiva 1

• Plasma Fresco Congelado (PFC):

  • Administrar tempranamente en proporción 1:1 con glóbulos rojos 2
  • Considerar si INR >1.5 1

• Crioprecipitado:

  • Indicado cuando los niveles de fibrinógeno son <1.5 g/L 1

• Ácido Tranexámico:

  • Dosis de carga de 1g en 10 minutos, seguido de 1g en 8 horas 1
  • Indicado en trauma mayor y hemorragia posparto, pero no en sangrado gastrointestinal 2

• Factor VIIa recombinante:

  • No se recomienda de rutina debido a complicaciones tromboembólicas 3
  • Evitar uso simultáneo con concentrados de complejo de protrombina activados 4

Consideraciones Especiales por Tipo de Hemorragia

Hemorragia Intracraneal

• Control estricto de la presión arterial 3
• Corrección inmediata de coagulopatías conocidas 3
• Reversión de anticoagulación oral 3
• No se recomienda la transfusión rutinaria de plaquetas en pacientes que toman aspirina o clopidogrel 3

Hemorragia Traumática

• Administración temprana de plasma fresco congelado en proporción 1:1 con glóbulos rojos 2
• Administración temprana de ácido tranexámico 2
• Considerar extender la reanimación con productos sanguíneos al entorno prehospitalario 2

Monitorización de Complicaciones

• Vigilar por:

  • Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI)
  • Sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO)
  • Alteraciones metabólicas
  • Hipotermia
  • Toxicidad por citrato 1
  • Eventos tromboembólicos, especialmente si se usa factor VIIa recombinante 4

• Monitorizar resangrado, que conlleva alta mortalidad 1

Cuidados Posteriores

• Ingreso a unidad de cuidados críticos para observación cercana 1
• Evaluación regular de parámetros de coagulación, hemoglobina y gases sanguíneos 1
• Iniciar tromboprofilaxis venosa estándar una vez controlado el sangrado 1
• Considerar filtración temporal de vena cava inferior en casos de alto riesgo 1

La implementación de un protocolo hospitalario bien definido para el manejo de hemorragia masiva es fundamental para optimizar los resultados en pacientes con hemorragia de múltiples focos 1.