Ajuste de Dosis de Enoxaparina en Pacientes con Función Renal Disminuida
En pacientes con insuficiencia renal severa (clearance de creatinina <30 mL/min), la dosis de enoxaparina debe reducirse a 1 mg/kg una vez al día para dosis terapéuticas, y a 30 mg una vez al día para dosis profilácticas. 1
Recomendaciones según el grado de insuficiencia renal
Dosis terapéuticas
- Función renal normal (CrCl >60 mL/min): 1 mg/kg cada 12 horas o 1.5 mg/kg una vez al día
- Insuficiencia renal moderada (CrCl 30-60 mL/min):
- Considerar reducción de dosis al 75% (0.8 mg/kg cada 12 horas) 2
- Monitorizar niveles anti-Xa
- Insuficiencia renal severa (CrCl <30 mL/min):
Dosis profilácticas
- Función renal normal: 40 mg SC una vez al día
- Insuficiencia renal severa (CrCl <30 mL/min): 30 mg SC una vez al día 1, 3
Monitorización en insuficiencia renal
La monitorización con niveles anti-Xa es fundamental en pacientes con insuficiencia renal severa debido al riesgo de acumulación del fármaco 3, 1:
Niveles objetivo:
- Pico: 0.5-1.2 UI/mL (medido 4-6 horas después de la inyección)
- Valle: <0.5 UI/mL (medido justo antes de la siguiente dosis)
Cuándo monitorizar:
- Obligatorio en CrCl <30 mL/min
- Recomendado en CrCl 30-60 mL/min
- Especialmente importante en tratamientos prolongados (>7 días)
Riesgos asociados a la insuficiencia renal
El riesgo de sangrado aumenta significativamente en pacientes con insuficiencia renal que reciben enoxaparina:
- Pacientes con CrCl <30 mL/min tienen un riesgo 2.25 veces mayor de sangrado mayor 3
- El riesgo de sangrado aumenta exponencialmente con cada etapa de enfermedad renal crónica 4
- Incluso con ajuste de dosis, el riesgo de sangrado sigue siendo mayor en pacientes con CrCl <60 mL/min 4
Alternativas en insuficiencia renal severa
En casos de insuficiencia renal severa (CrCl <30 mL/min), si no se puede monitorizar anti-Xa:
- Heparina no fraccionada (HNF): Es una alternativa más segura ya que su eliminación no depende exclusivamente del riñón 3
- Fondaparinux: Contraindicado en CrCl <30 mL/min, aunque algunos datos sugieren menor riesgo de sangrado comparado con enoxaparina 3
Consideraciones especiales
- Pacientes obesos con insuficiencia renal: Priorizar el ajuste por insuficiencia renal sobre el ajuste por peso 1
- Pacientes ancianos: Mayor riesgo de sangrado, requieren monitorización más estrecha 3
- Pacientes oncológicos: Requieren especial atención debido al mayor riesgo de sangrado y trombosis 3
Puntos clave para la práctica clínica
- La acumulación de enoxaparina en insuficiencia renal aumenta significativamente el riesgo de sangrado 5, 6
- El ajuste de dosis es obligatorio en CrCl <30 mL/min y recomendable en CrCl 30-60 mL/min 1, 7
- La monitorización de niveles anti-Xa es esencial para garantizar la seguridad del tratamiento en pacientes con función renal comprometida 3, 1
- En ausencia de posibilidad de monitorización anti-Xa en insuficiencia renal severa, considerar HNF como alternativa más segura 3