Dosificación de Heparina No Fraccionada en Insuficiencia Renal
La heparina no fraccionada (HNF) es el anticoagulante preferido en pacientes con insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina <30 mL/min) ya que su eliminación no depende exclusivamente de los riñones y no requiere ajuste de dosis específico por función renal.
Dosificación Terapéutica de HNF
Dosis inicial y de mantenimiento:
- Dosis de carga: 80 unidades/kg en bolo intravenoso
- Infusión inicial: 18 unidades/kg/hora para tromboembolismo venoso 1
- Alternativa para pacientes cardíacos o con ACV: Bolo de 70 unidades/kg seguido de 15 unidades/kg/hora 1
Monitorización:
- Ajustar dosis para mantener un tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) de 1.5 a 2 veces el valor normal (aproximadamente 50-70 segundos) 1
- Monitorizar el recuento plaquetario diariamente 1
- Realizar control de aPTT aproximadamente cada 4 horas al inicio y luego a intervalos apropiados 2
Dosificación Profiláctica de HNF en Insuficiencia Renal
- Dosis estándar: 5,000 unidades subcutáneas cada 8-12 horas 1
- No se requiere ajuste específico por función renal
Ventajas de HNF en Insuficiencia Renal
Eliminación hepática: La HNF se biotransforma principalmente en el hígado, lo que la hace más segura en pacientes con disfunción renal severa 1
Reversibilidad: La acción de la HNF puede ser rápidamente revertida con protamina en caso de sangrado
Menor acumulación: A diferencia de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), la HNF no se acumula significativamente en pacientes con insuficiencia renal 3
Comparación con Otras Opciones Anticoagulantes
HBPM (enoxaparina, dalteparina, tinzaparina): Deben usarse con precaución en insuficiencia renal severa debido al riesgo de bioacumulación y mayor riesgo de sangrado 4
Fondaparinux: Contraindicado en pacientes con aclaramiento de creatinina <30 mL/min 1
Warfarina: Puede usarse con seguridad en insuficiencia renal, pero requiere monitorización frecuente del INR 1
Evidencia Clínica
Un estudio retrospectivo de cohorte mostró que la tromboprofilaxis con enoxaparina en pacientes críticos con insuficiencia renal se asoció con un mayor riesgo de sangrado mayor en comparación con la HNF (OR: 1.84; IC 95%: 1.11-3.04; p=0.02) 5.
Otro estudio comparativo encontró tasas similares de complicaciones hemorrágicas mayores entre HNF y enoxaparina en pacientes con insuficiencia renal que recibían anticoagulación terapéutica, pero la enoxaparina mostró un 154% de exceso de incidencia de sangrado menor en pacientes con insuficiencia renal severa 6.
Consideraciones Especiales
En pacientes con insuficiencia renal severa que requieren anticoagulación pero no tienen acceso intravenoso, o en aquellos con nuevo diagnóstico de tromboembolismo venoso a pesar de dosis terapéuticas de HNF, se pueden considerar otras opciones 1
Para pacientes con trombocitopenia inducida por heparina (TIH), la HNF está contraindicada y debe considerarse un inhibidor directo de la trombina o fondaparinux 1
En pacientes con insuficiencia renal sometidos a cirugía cardíaca o procedimientos de diálisis, la HNF sigue siendo el anticoagulante de elección 2
Algoritmo de Decisión para Anticoagulación en Insuficiencia Renal
- Evaluar función renal: Calcular aclaramiento de creatinina
- Si CrCl <30 mL/min: Preferir HNF sobre HBPM
- Elegir régimen:
- Terapéutico: Bolo 80 U/kg + infusión 18 U/kg/h
- Profiláctico: 5,000 U SC cada 8-12h
- Monitorizar: aPTT, recuento plaquetario, signos de sangrado
La HNF sigue siendo la opción más segura para pacientes con insuficiencia renal severa que requieren anticoagulación, ya que no necesita ajuste de dosis específico por función renal y tiene menor riesgo de acumulación y complicaciones hemorrágicas.