What anticoagulation strategy is recommended for atrial fibrillation with impaired renal function using unfractionated heparin?

Anticoagulación para Fibrilación Auricular con Heparina No Fraccionada en Paciente con Insuficiencia Renal

Para pacientes con fibrilación auricular y enfermedad renal crónica severa (aclaramiento de creatinina <15 mL/min) o en hemodiálisis, se recomienda warfarina (INR 2.0-3.0) como anticoagulante oral, utilizando heparina no fraccionada (HNF) como terapia puente con una dosis inicial de 9.7-11.0 U/kg/h sin bolo inicial para minimizar el riesgo de sangrado. 1, 2

Estrategia de anticoagulación en insuficiencia renal

Evaluación inicial

• Calcular el puntaje CHA₂DS₂-VASc para determinar el riesgo tromboembólico
• Evaluar la función renal mediante aclaramiento de creatinina
• Evaluar el riesgo de sangrado

Selección del anticoagulante según función renal

1. Insuficiencia renal terminal (CrCl <15 mL/min) o hemodiálisis:

   • Warfarina (INR 2.0-3.0) es el anticoagulante oral recomendado 1
   • Los inhibidores directos de trombina (dabigatrán) y los inhibidores del factor Xa (rivaroxabán) NO están recomendados en estos pacientes 1

2. Insuficiencia renal moderada-severa:

   • Considerar dosis reducidas de inhibidores directos de trombina o inhibidores del factor Xa, aunque su seguridad y eficacia no están bien establecidas 1
   • La warfarina sigue siendo una opción segura

Uso de heparina no fraccionada en insuficiencia renal

La HNF tiene ventajas sobre la heparina de bajo peso molecular (HBPM) en pacientes con insuficiencia renal severa:

• No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal 3
• Vida media más corta y reversibilidad con protamina
• Monitorización más frecuente que permite ajustes rápidos

Protocolo de dosificación recomendado:

1. Dosis inicial: 9.7-11.0 U/kg/h sin bolo inicial 2

   • Evitar dosis iniciales >11.0 U/kg/h ya que aumentan significativamente el riesgo de sangrado (OR 1.95) 2
   • El uso de bolos iniciales no aumenta la probabilidad de alcanzar un TTPa terapéutico y puede aumentar el riesgo de sangrado 2

2. Monitorización:

   • Ajustar para mantener TTPa entre 1.5-2 veces el valor control 1
   • Monitorizar TTPa cada 6 horas hasta estabilización, luego cada 24 horas
   • Considerar monitorización con anti-Xa en casos seleccionados 4

3. Transición a anticoagulación oral:

   • Iniciar warfarina simultáneamente con HNF
   • Mantener HNF hasta que el INR esté en rango terapéutico (2.0-3.0) durante al menos 24 horas
   • Monitorizar INR semanalmente durante el inicio del tratamiento y mensualmente cuando esté estable 1

Consideraciones especiales

• Pacientes con válvulas cardíacas mecánicas: La warfarina es obligatoria, con un INR objetivo basado en el tipo y ubicación de la prótesis 1

• Procedimientos quirúrgicos: La HNF es el anticoagulante de elección para terapia puente en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas que requieren interrupción de warfarina 1

• Pacientes con alto riesgo tromboembólico: La HNF permite un control más preciso en situaciones de alto riesgo debido a su vida media corta y reversibilidad

Advertencias y precauciones

• La monitorización del TTPa tiene limitaciones significativas y los rangos terapéuticos no están bien establecidos con los reactivos actuales 4
• Vigilar estrechamente signos de sangrado, especialmente en pacientes con insuficiencia renal avanzada
• Evaluar periódicamente la necesidad y elección de terapia antitrombótica para reevaluar los riesgos de ictus y sangrado 1
• Considerar la HBPM como alternativa en pacientes sin insuficiencia renal severa, ya que algunos estudios sugieren menor riesgo de eventos tromboembólicos comparada con HNF 5, 6

La elección del régimen anticoagulante debe basarse en una evaluación individualizada del riesgo tromboembólico independientemente del patrón de fibrilación auricular (paroxística, persistente o permanente) 1.