How is hyperphosphatemia treated?

Tratamiento de la Hiperfosfatemia

El tratamiento de la hiperfosfatemia debe incluir restricción dietética de fósforo (800-1,000 mg/día), uso de quelantes de fósforo (preferentemente no cálcicos en pacientes con calcificación vascular o hipercalcemia), y en pacientes con ERC en diálisis, asegurar una eliminación eficiente de fósforo durante la sesión. 1

Objetivos de tratamiento

• Niveles objetivo de fósforo sérico:
  • ERC estadios 3-4: 2.7-4.6 mg/dL
  • ERC estadio 5/Diálisis: 3.5-5.5 mg/dL 1
• Monitorización según estadio de ERC:
  • ERC G3a-G3b: cada 6-12 meses
  • ERC G4: cada 3-6 meses
  • ERC G5/G5D: cada 1-3 meses 1

Estrategias de tratamiento

1. Modificaciones dietéticas

• Limitar la ingesta de fósforo a 800-1,000 mg/día 1
• Preferir alimentos frescos y caseros sobre procesados 1
• Considerar la biodisponibilidad del fósforo:
  • Fósforo de origen animal: 40-60% absorción
  • Fósforo de origen vegetal: 20-50% absorción
  • Fósforo inorgánico (aditivos): mayor biodisponibilidad 1
• Involucrar a un dietista con experiencia en el manejo del fósforo 1

2. Quelantes de fósforo

Los quelantes deben iniciarse solo cuando los niveles de fósforo están progresiva o persistentemente elevados 1:

Quelantes no cálcicos (preferidos en muchos casos):

• Sevelamer carbonato:

  • Ventajas: Reduce niveles de colesterol, efectos antiinflamatorios 2
  • Dosis: Iniciar con 800 mg tres veces al día con las comidas 3
  • Efectos adversos: Principalmente gastrointestinales 4

• Carbonato de lantano:

  • Más eficaz que sevelamer (45% vs 21% de reducción en la absorción de fósforo) 5
  • Dosis: 500-1,000 mg tres veces al día con las comidas 3
  • Consideraciones: Excreción biliar, depósito tisular clínicamente irrelevante 4

• Quelantes con hierro:

  • Potente capacidad de unión al fósforo
  • Monitorizar marcadores del metabolismo del hierro 2

Quelantes cálcicos:

• Acetato de calcio:
  • Dosis: 667 mg (169 mg de calcio elemental) con las comidas 6
  • Limitar el calcio elemental total de todos los quelantes cálcicos a 1,500-2,000 mg/día 1
  • Evitar en pacientes con hipercalcemia o calcificación vascular 1, 6
  • La sobredosis puede provocar hipercalcemia 6

Quelantes con aluminio:

• Evitar para uso a largo plazo debido al riesgo de toxicidad 1

3. Manejo del hiperparatiroidismo secundario

• Mantener niveles de PTH intacta aproximadamente 2-9 veces el límite superior normal para ERC G5D 1
• Opciones de tratamiento:
  • Calcitriol:
    • Dosis inicial para hiperparatiroidismo severo: 20-30 ng/kg de peso corporal diario 1
    • Monitorizar niveles de calcio y fósforo (el producto Ca x P no debe exceder 70 mg²/dL²) 7
    • Suspender si aparece hipercalcemia (>1 mg/dL por encima del límite superior normal) 7

Consideraciones especiales

Calcificación vascular

• Monitorizar mediante radiografía abdominal lateral o ecocardiograma 1
• Los pacientes con calcificación vascular/valvular tienen mayor riesgo cardiovascular 1
• Restringir quelantes cálcicos en presencia de:
  • Calcificación arterial
  • Enfermedad ósea adinámica
  • Niveles de PTH persistentemente bajos 1

Terapia combinada

• Considerar combinación de quelantes si el control del fósforo es inadecuado con monoterapia 1
• La combinación puede aprovechar las ventajas de cada quelante mientras minimiza sus inconvenientes 2

Carga de medicamentos y adherencia

• La adherencia es un problema importante con los quelantes de fósforo
• El carbonato de lantano puede ser más eficaz por tableta que el sevelamer (135 mg vs 21 mg de fósforo unido por tableta) 5

Algoritmo de tratamiento

1. Iniciar con restricción dietética de fósforo (800-1,000 mg/día)
2. Si persiste la hiperfosfatemia:
   • En pacientes sin hipercalcemia ni calcificación vascular: considerar quelantes cálcicos a dosis bajas (<1 g de calcio elemental)
   • En pacientes con hipercalcemia, calcificación vascular, enfermedad ósea adinámica o PTH baja: iniciar quelantes no cálcicos
3. Si el control es inadecuado: considerar terapia combinada o aumentar dosis
4. En pacientes con hiperparatiroidismo secundario: añadir calcitriol o análogos de vitamina D
5. Monitorizar regularmente los niveles de fósforo, calcio y PTH según el estadio de ERC