What is the pharmacological treatment for elevated gastric residuals in critically ill patients receiving enteral nutrition?

Tratamiento Farmacológico de Residuos Gástricos Elevados en Pacientes Críticos con Nutrición Enteral

La eritromicina intravenosa debe utilizarse como primera línea de tratamiento procinético en pacientes críticos con intolerancia a la alimentación gástrica manifestada por residuos gástricos elevados. 1

Evaluación de Residuos Gástricos Elevados

• Se sugiere retrasar la nutrición enteral (NE) en pacientes críticos adultos si el volumen de aspirado gástrico es superior a 500 ml/6 h 1
• Un único volumen grande de aspirado gástrico debe desencadenar la administración de procinéticos y reevaluación, pero no la suspensión prolongada de la NE 1
• No es necesario monitorizar rutinariamente los volúmenes residuales gástricos (VRG) en todos los pacientes con sepsis, a menos que el paciente haya demostrado intolerancia a la alimentación 1

Algoritmo de Tratamiento Farmacológico

Primera línea:

• Eritromicina intravenosa (100-250 mg 3 veces al día) durante 2-4 días 1
  • Eficacia demostrada para reducir la intolerancia a la alimentación enteral (RR 0,58; IC 95% 0,34-0,98; p=0,04) 1
  • Administrar durante un máximo de 72 horas, ya que la eficacia disminuye a un tercio después de este período 1

Segunda línea o alternativa:

• Metoclopramida intravenosa (10 mg 2-3 veces al día) 1
  • Administración lenta por vía intravenosa durante 1-2 minutos 2
  • Para pacientes con gastroparesia diabética, puede ser necesaria la administración hasta por 10 días 2

Terapia combinada:

• Combinación de metoclopramida y eritromicina en casos de intolerancia persistente 1

Consideraciones Importantes

Eficacia:

• Los agentes procinéticos reducen significativamente la intolerancia a la alimentación (RR 0,73; IC 95% 0,55-0,97; p=0,03) 3
• Reducen el riesgo de desarrollar volúmenes residuales gástricos elevados (RR 0,69; IC 95% 0,52-0,91; p=0,009) 3

Precauciones y Efectos Adversos:

• Eritromicina: Monitorizar prolongación del QT y arritmias cardíacas 4
• Metoclopramida:
  • Riesgo de distonía aguda, síntomas extrapiramidales y discinesia tardía (0,1% por 1000 pacientes-año) 4
  • Advertencia de caja negra de la FDA que limita su uso a ≤12 semanas 4
  • En pacientes con aclaramiento de creatinina <40 ml/min, iniciar con aproximadamente la mitad de la dosis recomendada 2

Poblaciones Especiales:

• Pacientes ancianos: Mayor riesgo de discinesia tardía con metoclopramida, requieren monitorización estrecha 4
• Pacientes diabéticos: Optimizar el control glucémico, ya que la hiperglucemia puede retrasar aún más el vaciamiento gástrico 4

Alternativas en Casos de Fallo al Tratamiento

• Si persiste la intolerancia a pesar del tratamiento procinético, considerar la alimentación post-pilórica 1
• La alimentación post-pilórica ha demostrado menor prevalencia de intolerancia alimentaria en comparación con la alimentación gástrica (RR 0,16; IC 95% 0,06-0,45; p=0,0005) 1
• También se observa una tendencia a menor neumonía con la alimentación post-pilórica (RR 0,75; IC 95% 0,55-1,03; p=0,07) 1

Puntos Clave para la Práctica Clínica

• Iniciar procinéticos cuando el VRG es >500 ml/6h si el examen abdominal no sugiere una complicación abdominal aguda 1
• La eficacia de los procinéticos disminuye después de 72 horas y deben suspenderse después de tres días 1
• No se ha demostrado que el uso de procinéticos afecte significativamente la incidencia de neumonía, estancia en UCI o mortalidad 3
• El cisapride ya no está aprobado y no debe utilizarse en estos pacientes debido a riesgos cardíacos 1, 4

La elección de eritromicina intravenosa como primera línea se basa en evidencia de mayor calidad que demuestra su eficacia específica para mejorar la tolerancia a la alimentación enteral en pacientes críticos con residuos gástricos elevados.