What is the step-by-step treatment for status epilepticus?

Tratamiento del Estatus Epiléptico: Enfoque Paso a Paso

El tratamiento del estatus epiléptico debe iniciarse inmediatamente con lorazepam intravenoso como primera línea, seguido de fármacos antiepilépticos de segunda línea si las crisis persisten, y considerando anestésicos para casos refractarios. 1, 2

Fase Inicial (0-5 minutos)

• Asegurar vía aérea, respiración y circulación
• Monitorización de signos vitales
• Establecer acceso intravenoso
• Administrar oxígeno si es necesario
• Colocar al paciente en posición lateral de seguridad

Primera Línea (5-20 minutos)

• Lorazepam: 0,05 mg/kg IV (máximo 4 mg) administrado lentamente (2 mg/min) 1, 2

  • Tasa de éxito: 65% 1
  • Si las crisis continúan después de 10-15 minutos, administrar una dosis adicional de 4 mg 2
  • Precaución: Tener equipo de ventilación disponible por riesgo de depresión respiratoria 2

• Alternativas si no hay acceso IV:

  • Diazepam rectal
  • Midazolam bucal o nasal 3

Segunda Línea (20-40 minutos)

Si las crisis persisten tras las benzodiacepinas, administrar uno de los siguientes:

• Valproato: 20-30 mg/kg IV (tasa de éxito: 88%) 1
• Levetiracetam: 30-50 mg/kg IV (tasa de éxito: 44-73%) 1
• Fenitoína/Fosfenitoína: 18-20 mg/kg IV (tasa de éxito: 56%) 1
  • Administrar lentamente (no más de 50 mg/min)
  • Monitorizar ECG y presión arterial
  • Precaución: Riesgo de hipotensión, arritmias cardíacas y síndrome del guante púrpura 1

Tercera Línea - Estatus Epiléptico Refractario (>40 minutos)

Si las crisis continúan después de la primera y segunda línea:

• Fenobarbital: 10-20 mg/kg IV (tasa de éxito: 58,2%) 1

  • Precaución: Riesgo de depresión respiratoria e hipotensión 1

• Si persiste el estatus, considerar anestésicos:

  • Midazolam: 8-20 mg seguido de infusión a 4-30 mg/hora 4
  • Propofol: 50-150 mg seguido de infusión a 100-500 mg/hora 4
  • Tiopental: 200-500 mg seguido de infusión a 100-500 mg/hora 4

• En casos extremadamente refractarios, considerar:

  • Ketamina: 1 mg/kg IV 5

Monitorización y Evaluación Diagnóstica

• Iniciar monitorización EEG continua, especialmente:

  • Después del control inicial de las crisis convulsivas
  • En pacientes con alteración de la conciencia no explicada 1
  • Para detectar estatus epiléptico no convulsivo 1

• Estudios diagnósticos:

  • Análisis de sangre (electrolitos, glucosa, función hepática y renal)
  • Neuroimagen (TC cerebral) en todos los pacientes ancianos con primera crisis 1
  • Búsqueda de causas corregibles (hipoglucemia, hiponatremia, alteraciones tóxicas o metabólicas) 2

Consideraciones Especiales

• Estatus epiléptico no convulsivo:

  • Requiere diagnóstico mediante EEG 1
  • Tratamiento inicial similar con benzodiacepinas 1
  • En casos refractarios, equilibrar la agresividad del tratamiento considerando riesgos y beneficios 6

• Poblaciones de alto riesgo para estatus epiléptico no convulsivo:

  • Pacientes ancianos, especialmente con medicación psicotrópica
  • Pacientes en UCI
  • Pacientes post-crisis convulsiva
  • Pacientes con encefalopatía 1

Puntos Clave y Precauciones

• El tiempo es cerebro: el retraso en el tratamiento aumenta el riesgo de daño neurológico permanente 6
• Tener siempre disponible equipo para mantener vía aérea permeable antes de administrar lorazepam IV 2
• El tratamiento domiciliario con benzodiacepinas bucales, nasales o rectales debe considerarse para pacientes en riesgo 3
• Implementar protocolos institucionales para mejorar la atención 6
• Continuar con terapia antiepiléptica de mantenimiento en pacientes susceptibles a nuevos episodios 2

El estatus epiléptico es una emergencia médica que requiere acción inmediata y decisiva. El tratamiento debe seguir este enfoque escalonado, priorizando la terminación rápida de las crisis para minimizar el daño neurológico.