Grupos de Riesgo en Neumonía según la ATS/IDSA
Las guías ATS/IDSA de 2019 abandonaron la categorización de neumonía asociada a cuidados de salud (HCAP) y recomiendan evaluar factores de riesgo específicos para patógenos resistentes, priorizando la epidemiología local y los factores de riesgo validados para determinar la necesidad de cobertura antibiótica amplia. 1
Criterios de Gravedad y Grupos de Riesgo
Criterios Mayores de Gravedad
- Necesidad de ventilación mecánica
- Shock séptico con necesidad de vasopresores
Criterios Menores de Gravedad (≥3 criterios indican neumonía grave)
- Frecuencia respiratoria ≥30/min
- PaO₂/FiO₂ ≤250
- Infiltrados multilobares
- Confusión/desorientación
- Uremia (BUN ≥20 mg/dL)
- Leucopenia (recuento de leucocitos <4,000 células/mm³)
- Trombocitopenia (recuento de plaquetas <100,000 células/mm³)
- Hipotermia (temperatura central <36°C)
- Hipotensión que requiere resucitación agresiva con fluidos
Factores de Riesgo para Patógenos Resistentes
En lugar de utilizar la categoría HCAP, las guías actuales recomiendan evaluar:
Factores de riesgo para MRSA:
- Terapia antibiótica previa (especialmente con antibióticos de amplio espectro)
- Hospitalización prolongada
- Diálisis a largo plazo
Factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa:
- Enfermedad pulmonar estructural (EPOC)
- Duración de ventilación mecánica ≥7 días
- Uso previo de antibióticos
Factores de riesgo para patógenos multirresistentes:
- Gravedad inicial de la neumonía (shock séptico)
- Ecología local de la UCI
- Exposición previa a antibióticos
Estratificación del Riesgo para Decisiones de Manejo
Pacientes Ambulatorios
- Bajo riesgo: Sin comorbilidades, sin factores de riesgo para patógenos resistentes
- Se recomienda terapia con macrólidos de forma condicional (basado en niveles de resistencia local) 1
Pacientes Hospitalizados No Graves
- Sin necesidad de cuidados intensivos
- Sin factores de riesgo para patógenos resistentes
- Se recomienda terapia antibiótica estándar
Pacientes con Neumonía Grave
- Requieren ingreso en UCI según criterios mayores o ≥3 criterios menores
- Mayor riesgo de mortalidad (sensibilidad 58%, especificidad 88% para predecir mortalidad hospitalaria) 2
- Se recomienda terapia combinada β-lactámico/macrólido con mayor evidencia que β-lactámico/fluoroquinolona 1
Pacientes con Riesgo de Patógenos Resistentes
- Neumonía de inicio tardío o factores de riesgo específicos
- Requieren terapia antibiótica de amplio espectro inicial
- Énfasis en la desescalada del tratamiento si los cultivos son negativos
Consideraciones Especiales
- Los residentes no ambulatorios de hogares de ancianos y otros centros de atención a largo plazo deben tratarse según las pautas de neumonía adquirida en el hospital 1
- La hipoxemia, los infiltrados multilobares y la leucopenia son los criterios menores más predictivos de mortalidad a 30 días 3
- La hipoxemia y la confusión/desorientación son los criterios que más probablemente requieran ventilación mecánica invasiva y/o soporte vasopresor 3
Recomendaciones para Diagnóstico
- Cultivo de esputo: recomendado en pacientes con enfermedad grave y en todos los pacientes hospitalizados tratados empíricamente para MRSA o Pseudomonas aeruginosa 1
- Hemocultivos: recomendados en pacientes con enfermedad grave y en todos los pacientes hospitalizados tratados empíricamente para MRSA o P. aeruginosa 1
- No se recomienda el uso de procalcitonina para determinar la necesidad de terapia antibacteriana inicial 1
La aplicación de estos criterios de riesgo permite una estratificación adecuada de los pacientes con neumonía, optimizando el tratamiento empírico y reduciendo el uso innecesario de antibióticos de amplio espectro.