Dosis recomendada de fenitoína en paciente con clearance de creatinina menor a 20 ml/min
En pacientes con clearance de creatinina menor a 20 ml/min, se recomienda administrar el 75% de la dosis estándar de fenitoína y realizar un monitoreo frecuente de los niveles séricos para ajustes posteriores.
Fundamentos farmacológicos
La fenitoína presenta características farmacocinéticas particulares que requieren consideración especial en pacientes con insuficiencia renal:
- La fenitoína es un fármaco de unión proteica alta (aproximadamente 90% unido a proteínas plasmáticas) 1
- En pacientes con insuficiencia renal severa, la unión a proteínas plasmáticas está significativamente reducida 2
- La fenitoína se metaboliza principalmente por vía hepática, pero la insuficiencia renal puede afectar indirectamente su metabolismo 3
Ajuste de dosis según función renal
La insuficiencia renal severa (clearance de creatinina <20 ml/min) afecta la farmacocinética de la fenitoína de varias maneras:
- Reducción de la unión a proteínas: Aumenta la fracción libre del fármaco, que es farmacológicamente activa
- Alteración del metabolismo hepático: La uremia puede afectar la actividad de las enzimas hepáticas que metabolizan la fenitoína
- Acumulación de metabolitos: Puede haber acumulación de metabolitos que normalmente se eliminarían por vía renal
Recomendaciones específicas de dosificación
Para pacientes con clearance de creatinina <20 ml/min:
- Dosis inicial: 75% de la dosis estándar
- Monitorización: Niveles séricos de fenitoína total y libre (si está disponible)
- Frecuencia de monitorización: Cada 3-5 días hasta alcanzar niveles estables, luego mensualmente
- Objetivo terapéutico: Mantener niveles séricos totales entre 8-15 μg/ml (considerando que la fracción libre estará aumentada)
Consideraciones adicionales
- Hemodiálisis: La fenitoína no se elimina significativamente por hemodiálisis debido a su alta unión a proteínas, aunque la fracción libre puede ser filtrada 4
- Niveles séricos: En pacientes con insuficiencia renal, los niveles séricos totales de fenitoína pueden parecer subterapéuticos mientras que la fracción libre (activa) está en rango terapéutico o incluso tóxico
- Toxicidad: Vigilar signos de toxicidad por fenitoína (nistagmo, ataxia, disartria, alteración del estado mental) incluso con niveles séricos totales aparentemente normales
Precauciones y monitorización
- Evaluar la función renal regularmente durante el tratamiento
- Considerar la medición de niveles de fenitoína libre cuando esté disponible, especialmente en pacientes con hipoalbuminemia
- Estar atento a las interacciones medicamentosas que puedan desplazar la fenitoína de su unión proteica
- Vigilar signos de toxicidad incluso con niveles séricos aparentemente normales
Algoritmo de ajuste de dosis
- Iniciar con el 75% de la dosis estándar
- Medir niveles séricos después de 5-7 días (tiempo para alcanzar estado estable)
- Si los niveles están por debajo del rango terapéutico y no hay signos de toxicidad, aumentar la dosis en un 10-15%
- Si hay signos de toxicidad o niveles por encima del rango terapéutico, reducir la dosis en un 15-20%
- Repetir mediciones hasta lograr niveles estables dentro del rango terapéutico
- Monitorizar regularmente la función renal y los niveles séricos de fenitoína
Esta estrategia de dosificación permite un equilibrio entre la eficacia terapéutica y la minimización del riesgo de toxicidad en pacientes con insuficiencia renal severa.