What is the recommended anticonvulsant dosage for obese patients in status epilepticus?

Dosis de Anticonvulsivantes en Pacientes Obesos en Estatus Epiléptico

En pacientes obesos con estatus epiléptico, se recomienda utilizar dosis basadas en el peso real para los anticonvulsivantes, sin limitar la dosis en función del peso, ya que las dosis con tope en 75 kg no han demostrado diferencias significativas en la eficacia del tratamiento. 1

Medicamentos de Primera Línea

Benzodiacepinas

• Lorazepam: 0,05 mg/kg IV (máximo 4 mg) - Tasa de éxito del 65% 2
  • Administrar sin ajustes por obesidad
  • Precaución: Puede causar depresión respiratoria

Medicamentos de Segunda Línea

Valproato

• Dosis: 20-30 mg/kg IV 2
• Tasa de éxito: 88% 2
• No requiere ajuste específico en obesidad
• Efectos adversos: Trastornos gastrointestinales, temblor

Levetiracetam

• Dosis: 30-50 mg/kg IV 2
• Tasa de éxito: 44-73% 2
• Ventaja: Mínimos efectos adversos 2
• Considerado neutro respecto al peso corporal 3
• Puede usarse como monoterapia o terapia adyuvante 4

Fenitoína

• Dosis: 18-20 mg/kg IV 2
• Tasa de éxito: 56% 2
• Efectos adversos: Hipotensión, arritmias cardíacas, síndrome del guante púrpura
• Consideraciones en obesidad:
  • Administrar a velocidad no superior a 1 mg/kg/min 5
  • Diluir en solución salina normal para evitar precipitación 5
  • Incompatible con soluciones que contienen glucosa 5

Fenobarbital

• Dosis: 10-20 mg/kg IV 2
• Tasa de éxito: 58,2% en casos refractarios 2
• Efectos adversos: Depresión respiratoria, hipotensión
• Consideraciones en obesidad:
  • Mayor riesgo de efectos adversos respiratorios
  • Estar preparado para proporcionar soporte respiratorio 5

Consideraciones Especiales para Pacientes Obesos

1. Dosificación sin límite de peso: Los estudios no han encontrado diferencias significativas en la eficacia del tratamiento entre pacientes con peso ≤75 kg y >75 kg cuando se utilizan dosis con tope en 75 kg 1, sugiriendo que las concentraciones resultantes son probablemente superiores a las necesarias para lograr el efecto terapéutico.

2. Monitorización:

   • Vigilar estrechamente la saturación de oxígeno 5
   • Monitorizar la presión arterial, especialmente con fenitoína 5
   • Considerar monitorización EEG continua para detectar estatus epiléptico no convulsivo 2

3. Selección de medicamentos:

   • Levetiracetam puede ser preferible en pacientes obesos por su perfil de seguridad y por ser neutro respecto al peso 3
   • Valproato tiene la mayor tasa de éxito (88%) pero puede contribuir al aumento de peso 2, 3

4. Administración de fenitoína:

   • Reducir la velocidad de infusión si la frecuencia cardíaca disminuye en 10 latidos por minuto 5
   • Monitorizar el ritmo cardíaco durante la administración 5

Algoritmo de Tratamiento para Estatus Epiléptico en Pacientes Obesos

1. Primera línea: Benzodiacepinas (lorazepam 0,05 mg/kg IV, máximo 4 mg)
2. Segunda línea (si persisten las convulsiones):
   • Valproato: 20-30 mg/kg IV (mayor tasa de éxito)
   • O Levetiracetam: 30-50 mg/kg IV (mejor perfil de seguridad en obesidad)
   • O Fenitoína: 18-20 mg/kg IV (administración más lenta y monitorización cardíaca)
3. Tercera línea (estatus refractario):
   • Fenobarbital: 10-20 mg/kg IV
   • Prepararse para posible intubación y soporte respiratorio

La evidencia sugiere que el tratamiento con levetiracetam intravenoso es bien tolerado y eficaz tanto en estatus epiléptico focal como generalizado, con la ventaja combinada de eficacia, seguridad y facilidad de uso 6.