What are the criteria for emergency hemodialysis (HD) in patients with acute kidney injury or impaired renal function?

Criterios de Hemodiálisis de Emergencia

La hemodiálisis de emergencia debe iniciarse inmediatamente en pacientes con lesión renal aguda que presenten alteraciones metabólicas o electrolíticas potencialmente mortales, sin esperar 24 horas para el manejo conservador, ya que este enfoque aborda mejor las demandas metabólicas que exceden la capacidad renal en pacientes críticos. 1

Indicaciones absolutas para hemodiálisis de emergencia

Las siguientes condiciones requieren inicio inmediato de terapia de reemplazo renal:

1. Alteraciones electrolíticas graves:

   • Hiperpotasemia severa (K+ ≥ 6.5 mEq/L) con cambios electrocardiográficos 1, 2
   • Hipernatremia o hiponatremia severa con manifestaciones neurológicas

2. Alteraciones ácido-base graves:

   • Acidosis metabólica severa (pH < 7.2) refractaria a tratamiento médico 1
   • Acidosis láctica severa con falla multiorgánica

3. Sobrecarga de volumen:

   • Edema pulmonar que causa compromiso respiratorio refractario a diuréticos 1
   • Hipertensión severa refractaria asociada a sobrecarga de volumen

4. Complicaciones urémicas:

   • Encefalopatía urémica
   • Pericarditis urémica
   • Sangrado urémico
   • Neuropatía urémica severa

5. Falla multiorgánica con lesión renal aguda 3, 1

Criterios basados en la clasificación RIFLE/KDIGO

La decisión de iniciar hemodiálisis también puede basarse en la gravedad de la lesión renal según los criterios RIFLE 3, 4, 5:

• RIFLE-F (Falla): Disminución del 75% en la tasa de filtración glomerular (TFG) o creatinina sérica > 4 mg/dl (350 μmol/l) con aumento agudo de al menos 0.5 mg/dl (44 μmol/l)
• Oliguria persistente: Gasto urinario < 0.3 ml/kg/h por 24 horas o anuria por 12 horas

Consideraciones para la selección de modalidad de diálisis

1. Para pacientes hemodinámicamente inestables:

   • Preferir terapia de reemplazo renal continua (TRRC) 1
   • Especialmente indicada en pacientes con shock séptico o que requieren soporte vasopresor 1
   • Proporciona mejor estabilidad hemodinámica y control preciso del balance de fluidos

2. Para pacientes hemodinámicamente estables:

   • La hemodiálisis intermitente (HDI) puede ser apropiada 1
   • Considerar diálisis de baja eficiencia sostenida (SLED) como opción intermedia 1

3. Pacientes con presión intracraneal elevada:

   • Preferir TRRC para evitar cambios rápidos en la osmolaridad sérica 1

Parámetros de tratamiento

• Para TRRC: Administrar un volumen de efluente de 20-25 mL/kg/h 1
• Para hemodiálisis intermitente: Proporcionar un Kt/V de al menos 1.2 por tratamiento tres veces por semana 1

Acceso vascular y anticoagulación

• Primera elección para colocación de catéter: Vena yugular derecha o vena femoral 1
• Evitar venas subclavias debido al riesgo de estenosis 1
• Usar guía ecográfica para la inserción 1
• Anticoagulación regional con citrato es preferible para TRRC cuando no está contraindicada 1

Consideraciones especiales

• La lesión renal aguda (LRA) en pacientes con función renal basal normal tiene peor pronóstico que la LRA superpuesta a enfermedad renal crónica 2
• La presencia de paro cardíaco y/o falla multiorgánica al momento del diagnóstico, ingreso de emergencia y tratamiento en unidad de cuidados intensivos durante la hospitalización se asocian significativamente con mayor mortalidad intrahospitalaria 2, 6

Seguimiento post-diálisis

• Después de un episodio de LRA, se justifican mediciones seriadas de creatinina sérica y proteinuria para diagnosticar deterioro renal y prevenir mayor progresión 7
• Considerar la transición de TRRC a hemodiálisis intermitente cuando se ha suspendido el soporte vasopresor, se ha resuelto la hipertensión intracraneal y el balance de líquidos positivo puede controlarse con hemodiálisis intermitente 1

La evaluación temprana y la intervención oportuna con terapia de reemplazo renal en pacientes con indicaciones absolutas mejoran significativamente los resultados clínicos y reducen la mortalidad asociada a la lesión renal aguda severa.