What is the treatment for IgA (Immunoglobulin A) nephropathy?

Tratamiento de la Nefropatía IgA

El tratamiento inicial de la nefropatía IgA debe centrarse en cuidados de soporte optimizados durante al menos 90 días, incluyendo bloqueo máximo del sistema renina-angiotensina (SRA) con IECA o ARA-II, control estricto de la presión arterial y modificaciones del estilo de vida, antes de considerar terapia inmunosupresora. 1, 2

Evaluación y Estratificación del Riesgo

• Evaluar causas secundarias de nefropatía IgA (vasculitis IgA, IgAN secundaria, glomerulonefritis relacionada con infección) 2
• Estratificar el riesgo según:
  • Nivel de proteinuria
  • Presión arterial
  • TFGe al diagnóstico
  • Características patológicas (puntuación MEST-C) 2

Algoritmo de Tratamiento

1. Cuidados de Soporte Optimizados (primeros 90 días)

• Bloqueo del SRA:

  • Obligatorio para pacientes con proteinuria >1 g/día (Grado 1B)
  • Recomendado para proteinuria 0,5-1 g/día (Grado 2D) 1, 2

• Objetivos de presión arterial:

  • <130/80 mmHg para proteinuria <1 g/día
  • <125/75 mmHg para proteinuria >1 g/día 2

• Modificaciones del estilo de vida:

  • Restricción de sodio (<2,0 g/día)
  • Abandono del tabaco
  • Control de peso
  • Ejercicio regular 1, 2

2. Evaluación tras 90 días de cuidados optimizados

Si proteinuria persiste >1 g/día:

• Con TFGe ≥30 ml/min/1,73 m²:

  • Considerar glucocorticoides por 6 meses (Grado 2B) 1
  • Discutir individualmente el perfil riesgo/beneficio 1, 2

• Contraindicaciones para glucocorticoides:

  • TFGe <30 ml/min/1,73 m²
  • Diabetes
  • Obesidad (IMC >30 kg/m²)
  • Infecciones latentes (TB, VIH, VHB, VHC)
  • Enfermedad secundaria
  • Úlcera péptica activa
  • Enfermedad psiquiátrica no controlada
  • Osteoporosis grave 1, 2

• Consideraciones especiales:

  • En pacientes chinos: considerar micofenolato mofetilo como ahorrador de glucocorticoides
  • En pacientes japoneses: considerar amigdalectomía 1, 2

3. Situaciones Especiales

• IgA con enfermedad de cambios mínimos: Tratar según pautas para enfermedad de cambios mínimos 1, 2

• IgA con lesión renal aguda por hematuria severa:

  • Cuidados de soporte para LRA
  • Considerar repetir biopsia si no hay mejoría en 2 semanas 1, 2

• IgA con glomerulonefritis rápidamente progresiva:

  • Considerar ciclofosfamida y corticosteroides si hay formación extensa de crescentes (>50% de glomérulos) 1, 2

Terapias Emergentes

• Inhibidores SGLT2: Pueden considerarse para reducir la progresión de la ERC 2, 3

• Otras terapias en evaluación:

  • Sparsentan (bloqueador dual de endotelina-1 y receptor de angiotensina II)
  • Atrasentan
  • Hidroxicloroquina
  • Budesonida con liberación entérica
  • Inhibidores del complemento
  • Terapias dirigidas a células B 2, 3, 4

Monitorización y Seguimiento

• Monitorización regular de proteinuria, TFGe y presión arterial
• Objetivo de reducción de proteinuria: <1 g/día (marcador sustituto de mejor resultado renal) 1, 2

Errores Comunes a Evitar

• Iniciar inmunosupresión antes de optimizar los cuidados de soporte durante al menos 3 meses 2
• Usar inmunosupresión en pacientes con contraindicaciones, especialmente TFGe <30 ml/min/1,73 m² 1, 2
• Control inadecuado de la presión arterial 2
• Uso inapropiado de inmunosupresores como azatioprina, ciclofosfamida, inhibidores de calcineurina y rituximab en IgA estándar 1, 2
• Retrasar el bloqueo del SRA en pacientes con presión arterial normal pero proteinuria >0,5 g/día 2

La evidencia actual muestra que el enfoque terapéutico de la nefropatía IgA está evolucionando rápidamente, con nuevas terapias dirigidas que podrían cambiar el paradigma de tratamiento en los próximos años 3, 4.