Tratamiento Recomendado para la Esquizofrenia
El tratamiento de primera línea para la esquizofrenia es la monoterapia con antipsicóticos, iniciada en pacientes que han experimentado síntomas psicóticos durante una semana o más con angustia o deterioro funcional asociado. 1
Algoritmo de Tratamiento
Inicio del Tratamiento
- Ofrecer tratamiento antipsicótico a individuos con síntomas psicóticos de una semana o más de duración
- La elección inicial del antipsicótico debe realizarse de forma colaborativa con el paciente según el perfil de efectos secundarios y eficacia
- Comenzar con dosis terapéuticas y mantener durante al menos 4 semanas para evaluar eficacia
Manejo de Síntomas Positivos
Primera línea: Monoterapia con antipsicótico durante al menos 4 semanas a dosis terapéutica 1, 2
- No hay distinción clínica significativa entre antipsicóticos de primera y segunda generación 1
Si persisten síntomas positivos significativos:
- Cambiar a un antipsicótico alternativo con perfil farmacodinámico diferente
- Para pacientes cuyo tratamiento de primera línea fue un agonista parcial D2, considerar como segunda línea:
- Amisulprida
- Risperidona (1,25-3,5 mg/día)
- Paliperidona
- Olanzapina (7,5-15 mg/día) con metformina concomitante 1
Si persisten síntomas después del segundo tratamiento (4 semanas a dosis terapéutica):
Manejo de Síntomas Negativos
- Considerar y abordar causas secundarias (síntomas positivos persistentes, depresión, uso de sustancias, aislamiento social, enfermedad médica)
- Ofrecer intervenciones psicosociales
- Si los síntomas positivos están bien controlados, considerar reducción gradual de la dosis de antipsicótico manteniéndose dentro del rango terapéutico 1
Monitorización del Tratamiento
Antes de iniciar tratamiento antipsicótico:
- IMC, circunferencia de cintura, presión arterial, HbA1c, glucosa, lípidos, prolactina, pruebas de función hepática, urea, electrolitos, hemograma completo y electrocardiograma 1
Seguimiento:
- Glucosa en ayunas a las 4 semanas
- IMC, circunferencia de cintura y presión arterial semanalmente durante 6 semanas
- Repetir todas las medidas a los 3 meses y anualmente después 1
Efectos Adversos y Manejo
Efectos Cardiometabólicos
- Ofrecer consejos sobre estilo de vida (dieta saludable, actividad física, cese del tabaco)
- Considerar metformina concomitante al iniciar antipsicóticos con perfil cardiometabólico desfavorable (olanzapina y clozapina) 1
Acatisia
- Puede manejarse con reducción de dosis
- Considerar cambio a quetiapina u olanzapina
- Alternativamente, propranolol adyuvante (10-30 mg, dos a tres veces al día) 1
Consideraciones Especiales
Tratamiento Resistente
- Después de dos ensayos fallidos con antipsicóticos, se recomienda clozapina 1, 2
- Si los síntomas positivos persisten con clozapina, considerar:
- Aumento de dosis para alcanzar concentración plasmática de hasta 550 ng/mL
- Potenciación con amisulprida, aripiprazol o terapia electroconvulsiva 1
Intervenciones Psicosociales
- Implementar terapia cognitivo-conductual para psicosis (TCC-p) concurrentemente con medicación
- Proporcionar psicoeducación tanto a pacientes como a familias
- Ofrecer servicios de empleo con apoyo para mejorar resultados funcionales 2
Advertencias y Precauciones
- Evitar polifarmacia antipsicótica como enfoque de primera línea, ya que puede aumentar los efectos secundarios sin beneficio claro 2
- Considerar antipsicóticos inyectables de acción prolongada para pacientes con antecedentes de mala adherencia 2
- En pacientes con diabetes, dislipidemia u obesidad, evitar clozapina, olanzapina y antipsicóticos convencionales 1
El tratamiento de la esquizofrenia requiere un enfoque sistemático que priorice la monoterapia antipsicótica inicial, con evaluación temprana de la eficacia y cambios oportunos cuando sea necesario, llegando a clozapina para casos resistentes al tratamiento.