Manejo de la Hernia No Reductible
La intervención quirúrgica inmediata es obligatoria para las hernias estranguladas, con preparación preoperatoria que incluye reanimación con líquidos, antibióticos de amplio espectro y estado NPO, según lo recomendado por el World Journal of Emergency Surgery. 1
Evaluación y Diagnóstico
La hernia no reductible (incarcerada) representa una emergencia quirúrgica debido al alto riesgo de estrangulación, que puede conducir a:
- Translocación bacteriana
- Necrosis de la pared intestinal
- Perforación intestinal
- Aumento significativo de la morbilidad y mortalidad 1
La evaluación diagnóstica debe incluir:
- TC de abdomen y pelvis (estándar de oro) para evaluar:
- Viabilidad intestinal
- Presencia de líquido libre
- Signos de perforación 1
- Evaluación del estado hemodinámico del paciente
- Análisis de sangre para evaluar marcadores inflamatorios y función renal
Manejo Preoperatorio
- Reanimación con líquidos intravenosos
- Antibióticos de amplio espectro
- Nada por vía oral (NPO)
- Colocación de sonda nasogástrica si hay distensión abdominal significativa 1
Intervención Quirúrgica
La intervención temprana (<6 horas desde el inicio de los síntomas) se asocia con una menor incidencia de resección intestinal 1.
Abordaje Quirúrgico:
- Abordaje abierto: Preferido para pacientes hemodinámicamente inestables o cuando se anticipa resección intestinal 1
- Abordaje laparoscópico: Puede considerarse en casos seleccionados y permite la evaluación de la viabilidad intestinal durante todo el procedimiento, resultando en menor necesidad de resección intestinal en comparación con la cirugía abierta 2
- Hernioscopia: Procedimiento simple y seguro que utiliza el saco herniario para la inserción de un puerto, seguido de insuflación y examen diagnóstico; requiere menos habilidades laparoscópicas avanzadas 2
Técnica de Reparación:
- Reparación con malla: Recomendada incluso en casos de estrangulación, pero solo en campos quirúrgicos limpios y limpio-contaminados 2
- Reparación primaria: Si existe contaminación o campo quirúrgico sucio, la técnica de Shouldice se considera la mejor técnica de reparación sin malla 2
- Resección intestinal: Necesaria en aproximadamente el 6% de los casos de hernias complicadas 3
Consideraciones Especiales
- La mortalidad aumenta significativamente (hasta 40%) en pacientes con necrosis intestinal y en aquellos que se presentan después de 96 horas de estrangulación 4
- Las hernias femorales, aunque representan solo el 2-4% de todas las hernias inguinales, tienen un alto riesgo de incarceración y estrangulación debido a la estrechez del canal femoral 5
- Las hernias de Richter (donde solo una parte de la circunferencia intestinal está comprometida) pueden presentarse con síntomas atípicos y requieren un alto índice de sospecha 5
Manejo Postoperatorio
- Monitorización durante al menos 24 horas, enfocándose en la estabilidad hemodinámica, complicaciones del sitio quirúrgico y función respiratoria 1
- Manejo del dolor:
- Acetaminofén 500-1000 mg cada 6 horas (máximo 4000 mg/día) como tratamiento de primera línea
- Evitar AINEs debido al mayor riesgo de sangrado 1
- Vigilancia de complicaciones postoperatorias:
- Infección de la herida (4-12%)
- Hernia incisional/en el sitio del puerto
- Complicaciones respiratorias (atelectasia)
- Sangrado
- Íleo 1
Complicaciones y Pronóstico
- La tasa de recurrencia general es baja (2%), con mayor recurrencia observada en reparaciones primarias 3
- Las reparaciones con malla tienen una mayor incidencia de complicaciones postoperatorias (56%) en comparación con las reparaciones primarias (44%) 3
- La estancia hospitalaria promedio es de 8-9 días, siendo ligeramente menor en pacientes con reparación con malla 3
La intervención quirúrgica temprana es crucial para reducir la morbilidad y mortalidad en pacientes con hernias no reductibles, especialmente cuando hay signos de estrangulación.