What are the implications and diagnosis of left anterior hemiblock (LAH) combined with right bundle branch block (RBBB)?

Implicaciones y Diagnóstico del Hemibloqueo Anterior Izquierdo con Bloqueo de Rama Derecha

La combinación de hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI) con bloqueo de rama derecha (BRD) constituye un bloqueo bifascicular que representa un mayor riesgo de progresión a bloqueo auriculoventricular completo y muerte súbita cardíaca, requiriendo evaluación cardiológica completa y consideración de implante de marcapasos permanente en pacientes sintomáticos o con intervalos HV prolongados. 1, 2

Diagnóstico Electrocardiográfico

El diagnóstico de esta combinación requiere identificar características específicas en el ECG de 12 derivaciones:

1. Características del BRD:

   • QRS ensanchado (≥120 ms)
   • Patrón rSR' en V1-V2
   • Ondas S anchas en derivaciones I, V5-V6

2. Características del HBAI:

   • Desviación del eje a la izquierda (generalmente entre -30° y -70°)
   • Pequeñas ondas q en derivaciones I y aVL
   • Ondas r pequeñas en derivaciones II, III y aVF

3. Consideraciones diagnósticas especiales:

   • El HBAI puede enmascarar parcialmente las manifestaciones del BRD al abolir la onda S en I y aVL 3
   • En algunos casos, puede ser necesario registrar derivaciones V1 y V2 más altas para confirmar el BRD 3, 4
   • En el "bloqueo de rama derecha enmascarado", las fuerzas terminales del QRS se reorientan hacia la izquierda y arriba, haciendo que la onda S en I sea más pequeña o desaparezca 4

Implicaciones Clínicas y Pronóstico

Riesgo de progresión a bloqueo completo

• Representa un bloqueo bifascicular (dos de los tres fascículos del sistema de conducción están afectados) 2, 5
• Mayor riesgo de progresión a bloqueo AV completo comparado con trastornos de conducción aislados 1, 2
• La progresión suele ser lenta pero puede acelerarse en presencia de cardiopatía isquémica u otras enfermedades estructurales 1

Asociación con enfermedad cardíaca subyacente

• Frecuentemente asociado con:
  • Enfermedad coronaria (causa más común) 5
  • Enfermedad cardiovascular hipertensiva 6
  • Enfermedad primaria del sistema de conducción 6
  • Cardiomiopatías 4

Riesgo de muerte súbita

• Mayor riesgo de muerte súbita cardíaca, especialmente en pacientes con:
  • Cardiopatía estructural subyacente 1
  • Historia de síncope 1, 2
  • Intervalo HV prolongado (≥70 ms) 1, 2
  • Infarto de miocardio anterior 1

Evaluación Recomendada

1. Evaluación inicial:

   • ECG de 12 derivaciones para confirmar el diagnóstico
   • Ecocardiograma transtorácico para detectar cardiopatía estructural subyacente 2
   • Historia clínica detallada enfocada en síntomas como síncope, presíncope o fatiga inexplicada 2

2. Evaluación avanzada (especialmente en pacientes sintomáticos):

   • Monitoreo electrocardiográfico ambulatorio (Holter de 24-72 horas) 2
   • Prueba de esfuerzo para evaluar la respuesta cronotrópica y detectar isquemia 2
   • Estudio electrofisiológico para medir el intervalo HV y evaluar bloqueo infranodal 1, 2
   • Resonancia magnética cardíaca en casos seleccionados con ecocardiograma normal pero sospecha de cardiopatía estructural 2

Manejo Terapéutico

Indicaciones para implante de marcapasos permanente:

• Indicaciones Clase I (fuertemente recomendadas):

  • Pacientes con síncope e intervalo HV ≥70 ms o evidencia de bloqueo infranodal en estudio electrofisiológico 2
  • Pacientes con bloqueo de rama alternante, con o sin síntomas 2

• Indicaciones Clase IIa (razonablemente recomendadas):

  • Pacientes con síntomas similares al síndrome de marcapasos o compromiso hemodinámico 2

Seguimiento

• Evaluación clínica regular cada 3-6 meses 2
• ECG anual para detectar progresión del trastorno de conducción 2
• Monitoreo ambulatorio periódico para detectar anomalías de conducción asintomáticas 2

Consideraciones Especiales

• El pronóstico es peor cuando el bloqueo bifascicular se asocia con infarto de miocardio anterior 1
• La presencia de este bloqueo bifascicular en la tabla de estratificación de riesgo para síncope indica alto riesgo a corto plazo que requiere hospitalización o evaluación intensiva 1
• Aunque algunos estudios antiguos sugieren un curso relativamente benigno 6, las guías actuales reconocen el mayor riesgo de progresión y muerte súbita, especialmente en pacientes con cardiopatía estructural 1, 2