Prise en charge de la pancréatite lithiasique avec amélioration lente, anasarque, épanchement pleural et hypoalbuminémie
La prise en charge optimale d'un patient présentant une pancréatite lithiasique avec amélioration lente, anasarque, épanchement pleural et hypoalbuminémie nécessite une nutrition entérale précoce, une perfusion d'albumine, et une surveillance intensive avec support multisystémique. 1
Évaluation et surveillance
- Admission en unité de soins intensifs/unité de soins continus pour une surveillance étroite
- Mise en place d'une voie veineuse centrale, d'une sonde urinaire et d'une sonde nasogastrique 1
- Évaluation quotidienne des paramètres cliniques, biochimiques et radiologiques 2
- Surveillance des signes de défaillance d'organe (cardiovasculaire, respiratoire, rénale)
- Attention particulière à l'épanchement pleural qui est associé à un risque accru de dysfonction rénale sévère 3
Prise en charge nutritionnelle
- Débuter une alimentation entérale précoce (dans les 24 heures suivant l'admission) 1
- L'alimentation entérale réduit le risque de nécrose pancréatique infectée et de défaillance d'organe
- Voie nasogastrique ou nasoentérale selon la tolérance
- Si l'alimentation orale n'est pas tolérée, privilégier la nutrition entérale par sonde 1
- Régime alimentaire lors de la réalimentation (3-7 jours) :
- Riche en glucides, modéré en protéines et en lipides
- Apport énergétique : 25-35 kcal/kg/jour
- Protéines : 1,2-1,5 g/kg/jour
- Glucides : 3-6 g/kg/jour
- Lipides : jusqu'à 2 g/kg/jour 1
- Si les objectifs caloriques ne peuvent pas être atteints par voie entérale seule, compléter par une nutrition parentérale 1
Traitement de l'hypoalbuminémie et de l'anasarque
- Perfusion d'albumine (Plasbumin-25) pour corriger le déficit oncotique et traiter l'anasarque 4
- L'albumine permet d'augmenter la pression oncotique plasmatique et de mobiliser les fluides de l'espace interstitiel
- Dose recommandée : ne pas dépasser 2 g/kg de poids corporel en l'absence de saignement actif 4
- Association possible avec un diurétique de l'anse pour favoriser la mobilisation des œdèmes 4
- Surveillance étroite de la volémie et des signes de surcharge circulatoire
Prise en charge de l'épanchement pleural
- Évaluation radiologique (radiographie thoracique, échographie ou scanner)
- Drainage thoracique à envisager en cas d'épanchement important ou symptomatique
- Traitement de la cause sous-jacente (pancréatite) pour résoudre l'épanchement pleural 5, 6
- Attention particulière à la fonction rénale, car l'épanchement pleural est associé à un risque accru de dysfonction rénale 3
Traitement étiologique de la pancréatite lithiasique
- CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) en urgence si cholangite ou obstruction biliaire persistante 1
- Cholécystectomie à programmer :
- Dans les cas légers : dès que le patient est rétabli, idéalement pendant la même hospitalisation 2
- Dans les cas sévères : à un stade ultérieur lorsque le processus inflammatoire s'est atténué 2
- Si complications locales (pseudokyste, nécrose infectée) : après traitement ou résolution de ces complications 2
Points de vigilance et pièges à éviter
- Ne pas retarder la nutrition entérale, car elle protège la barrière muqueuse intestinale et réduit la translocation bactérienne 1
- Éviter la surcharge hydrique qui pourrait aggraver l'anasarque et l'épanchement pleural
- Ne pas utiliser systématiquement des antibiotiques prophylactiques, sauf en cas de pancréatite sévère avec nécrose 1, 7
- Surveiller étroitement la fonction rénale, particulièrement en présence d'un épanchement pleural 3
- Ne pas précipiter la chirurgie dans les cas sévères, attendre la démarcation de la nécrose pancréatique (2-3 semaines) 7
La prise en charge multidisciplinaire (réanimateur, gastro-entérologue, chirurgien) est essentielle pour optimiser le pronostic de ces patients présentant une forme complexe de pancréatite aiguë.