Manejo de Tos Crónica en Paciente con ERGE, Gastritis por H. pylori y Psoriasis
El tratamiento óptimo para esta paciente de 50 años con tos crónica debe incluir erradicación del H. pylori, terapia intensiva para ERGE con IBP a dosis altas, modificaciones dietéticas estrictas y terapia procinética, considerando que los estudios diagnósticos confirman gastritis por H. pylori y moniliasis esofágica, aunque la pH-impedanciometría no muestra reflujo patológico.
Evaluación de los Hallazgos Clínicos
La paciente presenta:
- Tos crónica seca de 15 años de evolución
- Síntomas de ERGE (pirosis, regurgitación)
- Gastritis por H. pylori confirmada por EVDA
- IgE total marcadamente elevada
- Antecedente de psoriasis cutánea
- Desviación septal
Los estudios diagnósticos muestran:
- Esofagitis aguda de origen moniliásico
- Gastritis crónica moderada no atrófica con H. pylori positivo
- Úlcera gástrica activa
- pH-impedanciometría negativa para reflujo patológico
Plan de Tratamiento
1. Erradicación del H. pylori
La erradicación del H. pylori es prioritaria debido a:
- Confirmación de infección activa en biopsias gástricas
- Presencia de úlcera gástrica asociada
- Posible relación con la psoriasis como factor inflamatorio sistémico 1, 2
Régimen recomendado:
- IBP de alta potencia (esomeprazol 40 mg o rabeprazol 20 mg) dos veces al día 3
- Terapia antibiótica según protocolos locales (cuádruple o triple terapia)
- Duración de 14 días para maximizar tasas de erradicación
2. Tratamiento intensivo para ERGE
A pesar de la pH-impedanciometría negativa, la tos crónica puede estar asociada a reflujo no ácido o microaspiración, por lo que se recomienda:
- Terapia con IBP: Esomeprazol 40 mg dos veces al día (mañana y noche) 3, 4
- Terapia procinética: Agregar procinético como metoclopramida o domperidona 3, 4
- Modificaciones dietéticas estrictas:
3. Tratamiento de la esofagitis moniliásica
- Fluconazol 200 mg/día por 14 días
- Reevaluación endoscópica posterior para confirmar resolución
4. Manejo de la posible contribución atópica
Considerando la IgE elevada:
- Evaluación por alergología para descartar componente alérgico
- Considerar antihistamínicos de segunda generación si hay síntomas alérgicos asociados 3
Seguimiento y Monitorización
A las 4 semanas:
- Evaluación de síntomas de ERGE y tos
- Test de aliento para confirmar erradicación de H. pylori
A las 8 semanas:
- Si persiste la tos, considerar:
- Endoscopia de control
- Evaluación pulmonar adicional
- Considerar otras causas de tos crónica
- Si persiste la tos, considerar:
A los 3 meses:
- Si no hay mejoría con terapia intensiva, considerar:
- pH-impedanciometría con IBP para evaluar reflujo persistente
- Evaluación de hipersensibilidad esofágica
- Considerar terapia con baclofen para reflujo no ácido 4
- Si no hay mejoría con terapia intensiva, considerar:
Consideraciones Especiales
Relación H. pylori y psoriasis:
Reflujo no ácido:
- A pesar de pH-impedanciometría negativa, el reflujo no ácido puede contribuir a la tos crónica
- La terapia procinética y las modificaciones dietéticas son fundamentales en estos casos 3
Moniliasis esofágica:
- Puede contribuir a la sintomatología y requiere tratamiento específico
- Evaluar factores predisponentes como uso previo de antibióticos o corticoides
Advertencias y Precauciones
- El tratamiento de la tos crónica asociada a ERGE puede requerir 3 meses o más para mostrar mejoría completa 3
- Si no hay respuesta después de 3 meses de terapia intensiva, considerar cirugía antirreflujo en casos seleccionados 3, 4
- Monitorizar efectos adversos de la terapia prolongada con IBP (deficiencia de vitamina B12, magnesio, riesgo de fracturas)
- La presencia de psoriasis como enfermedad inflamatoria sistémica puede complicar el cuadro clínico y requerir manejo multidisciplinario
El manejo adecuado de esta paciente requiere un enfoque que aborde simultáneamente la infección por H. pylori, la ERGE y los posibles componentes atópicos/inflamatorios asociados a su psoriasis.