How to manage a patient with cirrhosis and severe thrombocytopenia who requires anticoagulation for atrial fibrillation?

Prise en charge de l'anticoagulation chez un patient cirrhotique avec thrombopénie sévère et fibrillation auriculaire

L'anticoagulation ne doit pas être refusée aux patients cirrhotiques avec thrombopénie modérée à sévère (plaquettes autour de 40 x 10^9/L) nécessitant une anticoagulation pour fibrillation auriculaire, mais une décision au cas par cas doit être prise en tenant compte du risque thrombotique et hémorragique.

Évaluation du patient cirrhotique avec thrombopénie et fibrillation auriculaire

Classification de la sévérité de la cirrhose

• Déterminer le score Child-Pugh (A, B ou C)
• Évaluer la présence de décompensation (ascite, encéphalopathie, ictère)
• Rechercher des signes d'hypertension portale (varices œsophagiennes, splénomégalie)

Évaluation du risque thromboembolique

• Calculer le score CHA₂DS₂-VASc pour évaluer le risque d'AVC
• Un score ≥2 chez l'homme ou ≥3 chez la femme justifie l'anticoagulation 1

Évaluation du risque hémorragique

• Rechercher des antécédents de saignement
• Dépister les varices œsophagiennes par endoscopie
• Évaluer la fonction rénale et hépatique
• Noter que la thrombopénie seule n'est pas un prédicteur fiable du risque hémorragique chez les patients cirrhotiques 2

Algorithme de prise en charge

Pour les patients avec cirrhose Child-Pugh A ou B

1. Anticoagulation recommandée avec anticoagulants oraux directs (AOD) à dose standard 2

   • Apixaban est l'AOD le plus prescrit dans cette population (46,1% des prescriptions d'AOD) 1
   • Les AOD sont associés à un risque hémorragique plus faible que la warfarine 3
   • Privilégier un AOD avec antidote disponible en cas de risque hémorragique élevé 4

2. En cas de thrombopénie (plaquettes autour de 40 x 10^9/L):

   • L'anticoagulation ne doit pas être systématiquement refusée 2
   • Évaluer le rapport bénéfice/risque individuellement:
     • Risque thromboembolique (score CHA₂DS₂-VASc)
     • Présence de varices œsophagiennes à risque de saignement
     • Fonction rénale et hépatique

Pour les patients avec cirrhose Child-Pugh C

1. Évidence insuffisante concernant le bénéfice/risque de l'anticoagulation 2
2. Si anticoagulation jugée nécessaire:
   • Préférer l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) seule
   • Ou HBPM comme transition vers un antivitamine K (AVK) si l'INR de base est normal 2

Surveillance spécifique pour les patients thrombopéniques sous anticoagulation

• Suivi plus rapproché des numérations plaquettaires
• Surveillance clinique des signes de saignement
• Considérer un soutien plaquettaire si les plaquettes chutent en dessous de 25 x 10^9/L 2
• Surveillance endoscopique des varices œsophagiennes

Points importants à considérer

• La warfarine est associée à une réduction du risque d'AVC (HR=0,76; IC 95%=0,58-0,99) chez les patients cirrhotiques avec fibrillation auriculaire 5
• L'utilisation d'anticoagulants est associée à un bénéfice clinique net positif chez les patients cirrhotiques avec fibrillation auriculaire 5
• La thrombopénie n'est pas un prédicteur fiable du risque hémorragique chez les patients cirrhotiques en raison de mécanismes compensatoires (augmentation du facteur von Willebrand et diminution d'ADAMTS-13) 2
• Entre 2012 et 2019, l'utilisation des AOD a augmenté de 30,6% tandis que celle de la warfarine a diminué de 21,0% chez les patients cirrhotiques avec fibrillation auriculaire non valvulaire 1

Mise en garde

• Les patients cirrhotiques ont été exclus des essais cliniques randomisés sur l'anticoagulation dans la fibrillation auriculaire 4
• Plus de 55% des patients cirrhotiques avec fibrillation auriculaire ne reçoivent pas d'anticoagulation malgré les indications 1
• Une approche multidisciplinaire impliquant cardiologie, hépatologie et hématologie est recommandée pour optimiser la prise en charge