Ajuste de Nivel Plasmático de Fenitoína en Hipoalbuminemia
Para ajustar los niveles plasmáticos de fenitoína en pacientes con hipoalbuminemia, se recomienda utilizar la ecuación de Sheiner-Tozer: Fenitoína corregida (μg/mL) = Fenitoína total observada (μg/mL) / [(0.2 × Albúmina g/dL) + 0.1].
Fundamentos del ajuste en hipoalbuminemia
La fenitoína es un medicamento antiepiléptico altamente unido a proteínas (90-95%), principalmente a la albúmina. En pacientes con hipoalbuminemia, la fracción libre (farmacológicamente activa) aumenta, lo que puede llevar a toxicidad si se basan las decisiones únicamente en los niveles totales.
Consideraciones importantes:
- Fracción activa: Solo la fracción libre de fenitoína es farmacológicamente activa y puede difundir a los tejidos 1
- Unión a proteínas: La disminución de albúmina reduce la capacidad de unión a la fenitoína, aumentando la fracción libre 1
- Rango terapéutico:
- Fenitoína total: 10-20 μg/mL
- Fenitoína libre: 1-2 μg/mL
Aplicación clínica de la fórmula de Sheiner-Tozer
La ecuación de Sheiner-Tozer permite estimar la concentración libre de fenitoína cuando no es posible medirla directamente:
Fenitoína corregida (μg/mL) = Fenitoína total observada (μg/mL) / [(0.2 × Albúmina g/dL) + 0.1]Ejemplo práctico:
- Paciente con nivel de fenitoína total de 12 μg/mL
- Albúmina sérica de 2.5 g/dL (hipoalbuminemia)
- Fenitoína corregida = 12 / [(0.2 × 2.5) + 0.1] = 12 / 0.6 = 20 μg/mL
Este resultado indica que aunque el nivel total está en rango terapéutico, el nivel corregido sugiere un riesgo potencial de toxicidad.
Limitaciones y consideraciones
Estudios recientes muestran que la ecuación de Sheiner-Tozer tiene limitaciones importantes:
- Precisión variable: Existe una correlación moderada (r=0.43-0.45) entre los niveles calculados y medidos 2
- Población crítica: En pacientes críticos con hipoalbuminemia, la ecuación no predice con precisión los niveles libres en aproximadamente 33-35% de los casos 2
- Factores que afectan la precisión:
- Función renal
- Edad (menor precisión en pacientes mayores)
- Medicamentos concomitantes
- Temperatura del ensayo 3
Recomendaciones para la práctica clínica
Medición directa preferible: Cuando sea posible, se recomienda la medición directa de la concentración libre de fenitoína, especialmente en pacientes críticos con hipoalbuminemia 4
Uso de la ecuación: Cuando no sea posible la medición directa, la ecuación de Sheiner-Tozer puede utilizarse como guía, reconociendo sus limitaciones
Monitorización clínica: Vigilar estrechamente signos de toxicidad (nistagmo, ataxia, somnolencia) o falta de eficacia (crisis convulsivas)
Ajuste de dosis: Después de cualquier ajuste de dosis, esperar 7-10 días antes de verificar nuevamente los niveles para permitir alcanzar el estado estacionario 1
Poblaciones especiales
- Pacientes de edad avanzada: La ecuación tiene menor precisión; considerar dosis más bajas inicialmente
- Pacientes con insuficiencia renal: Utilizar niveles séricos totales más bajos debido a la reducción de la unión a proteínas 1
- Pacientes con insuficiencia hepática: Monitorizar la reducción de la unión a proteínas y el metabolismo retardado 1
La medición directa de los niveles libres de fenitoína sigue siendo el método más preciso para guiar el tratamiento en pacientes con hipoalbuminemia, pero cuando no está disponible, la ecuación de Sheiner-Tozer proporciona una aproximación útil para el ajuste de dosis.