Ajuste de dosis de fenitoína en pacientes con hipoalbuminemia y disfunción renal severa
En pacientes con hipoalbuminemia y clearance de creatinina menor a 20 ml/min, se debe medir directamente la concentración de fenitoína libre en sangre, ya que las fórmulas de corrección no son precisas en esta población.
Fundamentos farmacológicos
La fenitoína presenta características farmacológicas particulares que requieren consideración especial en pacientes con hipoalbuminemia y disfunción renal:
- La fenitoína se une en gran proporción a proteínas plasmáticas (90%), principalmente a la albúmina
- Solo la fracción libre (no unida a proteínas) es farmacológicamente activa
- La fenitoína es metabolizada principalmente por el hígado, con eliminación renal mínima del fármaco original 1
Impacto de la hipoalbuminemia y disfunción renal
Hipoalbuminemia
- Disminuye los sitios de unión disponibles para la fenitoína
- Aumenta la fracción libre del fármaco
- Puede causar toxicidad a pesar de niveles totales "normales" 2
Disfunción renal severa (clearance <20 ml/min)
- Altera la afinidad de unión de la fenitoína a la albúmina 3
- Acumula metabolitos que pueden desplazar a la fenitoína de su unión proteica
- Aumenta aún más la fracción libre del fármaco 4
Algoritmo de manejo
Medición directa de niveles:
- Solicitar niveles de fenitoína libre en lugar de niveles totales
- Mantener niveles de fenitoína libre entre 1-2 μg/ml (10-20% del nivel total)
Si no es posible medir niveles libres:
- Iniciar con dosis reducidas (3-4 mg/kg/día)
- Monitorizar estrechamente signos de toxicidad
- Considerar cambio a otro anticonvulsivante menos afectado por estas alteraciones
Ajuste de dosis:
- No modificar la dosis diaria, sino el intervalo de administración
- Mantener la misma dosis pero administrar cada 24-48 horas en lugar de cada 8-12 horas 5
Limitaciones de las fórmulas de corrección
Las ecuaciones de Winter-Tozer y Anderson para estimar concentraciones de fenitoína libre en pacientes con hipoalbuminemia pierden precisión cuando se combina con disfunción renal severa:
- En pacientes con hipoalbuminemia y disfunción renal moderada-severa, estas fórmulas tienen una precisión menor al 67% 4
- En pacientes con disfunción renal severa (clearance <30 ml/min) y hipoalbuminemia, la precisión cae por debajo del 45% 4
Signos de toxicidad a vigilar
- Nistagmo
- Ataxia
- Disartria
- Letargia
- Confusión
- Disminución del nivel de conciencia 2
Consideraciones adicionales
- Evaluar la necesidad de continuar con fenitoína o cambiar a otro anticonvulsivante con menos interacciones farmacocinéticas
- En caso de requerir dosis de carga, realizarla en ambiente hospitalario con monitorización estrecha
- Evitar medicamentos que compitan por la unión a proteínas (ácido valproico, ácido acetilsalicílico) 6
La combinación de hipoalbuminemia y disfunción renal severa crea un escenario complejo donde las fórmulas de predicción son poco confiables, por lo que la medición directa de niveles libres es fundamental para un manejo seguro y efectivo.