Corrección de la fenitoína con la fórmula de Sheiner-Tozer en pacientes con hipoalbuminemia
La fórmula de Sheiner-Tozer permite corregir la concentración total de fenitoína en pacientes con hipoalbuminemia mediante la ecuación: Concentración corregida de fenitoína total = Concentración observada de fenitoína total/[(0,2 × Albúmina) + 0,1], donde la fenitoína se expresa en µg/mL y la albúmina en g/dL.
Fundamento farmacológico
La fenitoína es un medicamento antiepiléptico altamente unido a proteínas plasmáticas (>90% a la albúmina). Solo la fracción libre es farmacológicamente activa y responsable tanto de los efectos terapéuticos como de los tóxicos 1. En condiciones normales:
- La concentración terapéutica total de fenitoína está entre 10-20 µg/mL
- La fracción libre representa aproximadamente el 10% de la concentración total
- La concentración libre terapéutica está entre 1-2 µg/mL
Importancia de la corrección en hipoalbuminemia
En pacientes con hipoalbuminemia, la proporción de fenitoína libre aumenta significativamente, lo que puede llevar a:
- Interpretación errónea de niveles totales "subterapéuticos"
- Ajustes inadecuados de dosis que pueden causar toxicidad
- Mayor riesgo de efectos adversos con niveles totales aparentemente "normales"
La fórmula de Sheiner-Tozer
La ecuación permite estimar la concentración de fenitoína libre cuando no es posible medirla directamente:
Concentración corregida de fenitoína total = Concentración observada de fenitoína total/[(0,2 × Albúmina) + 0,1]Donde:
- Fenitoína se expresa en µg/mL
- Albúmina se expresa en g/dL
Ejemplo práctico
Supongamos un paciente con:
- Concentración total de fenitoína: 8 µg/mL (aparentemente subterapéutica)
- Albúmina sérica: 2,0 g/dL (hipoalbuminemia significativa)
- Valor normal de albúmina: 4 g/dL
Aplicando la fórmula:
Concentración corregida = 8/[(0,2 × 2,0) + 0,1]
Concentración corregida = 8/[0,4 + 0,1]
Concentración corregida = 8/0,5
Concentración corregida = 16 µg/mLInterpretación: Aunque la concentración total medida (8 µg/mL) parece subterapéutica, la concentración corregida (16 µg/mL) está dentro del rango terapéutico (10-20 µg/mL). Aumentar la dosis podría provocar toxicidad.
Precisión y limitaciones de la fórmula
La ecuación de Sheiner-Tozer tiene algunas limitaciones importantes:
- Muestra correlación moderada con los niveles libres medidos directamente (r=0,43-0,45) 2
- Puede no predecir con precisión la concentración libre en aproximadamente 33-35% de los pacientes críticos 2
- Tiende a subestimar la concentración libre en aproximadamente 12,4% 3
- Su precisión disminuye en pacientes de edad avanzada 2
Recomendaciones para la práctica clínica
Utilizar la fórmula cuando no sea posible medir directamente la concentración libre de fenitoína
Considerar la medición directa de niveles libres en:
- Pacientes críticos
- Pacientes con hipoalbuminemia severa (<2,5 g/dL)
- Pacientes de edad avanzada
- Pacientes con insuficiencia renal o hepática
- Pacientes que reciben medicamentos que desplazan la fenitoína de su unión a proteínas
Monitorizar la respuesta clínica junto con los niveles séricos para ajustar la dosis de manera óptima
Medir los niveles de albúmina al inicio del tratamiento con fenitoína y durante el seguimiento, especialmente en pacientes críticos 4
La fórmula de Sheiner-Tozer representa una herramienta útil para estimar la concentración libre de fenitoína en ausencia de mediciones directas, pero debe utilizarse con precaución y siempre considerando la respuesta clínica del paciente.